快速康复外科理念在股骨粗隆间骨折患者中应用观察

吴柏初，吴贤驹，罗春强

髋部骨折的发生率随着年龄的增长而增加，多达50%的老年人髋部骨折是转子间的［1］。粗隆间骨折患者对医疗保健系统构成巨大挑战，因为其会导致高发病率、残疾率和死亡率［2］。髓内固定系统已被证明是临床上非常有效的干预措施，如减轻疼痛、提高生活质量和改善髋关节功能［3，4］。近年研究显示AO/ASIF（国际内固定研究学会）推荐的新型内固定系统PFNA（近端防旋髓内钉）更适用于各类股骨粗隆间骨折［5，6］。快速康复外科（ERAS）的概念起源于20世纪后期的结直肠手术，已成功证明其对结直肠和上消化道手术患者的益处。既往研究报道，ERAS在人工关节置换及腰椎融合术领域的临床应用可降低术后LOS和死亡率，提高出院后的满意度和安全性［7，8］。然而，这个概念的相对优点和缺点在粗隆间骨折报道不多。本研究的目的是评估ERAS临床路径对接受髓内固定术的股骨粗隆间骨折患者围手术期的效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月～2020年4月在我院诊断为股骨粗隆间骨折而实施PFNA髓内固定治疗的患者，根据是否接受ERAS将患者分为2组，对照组和ERAS，每组各50例。对照组入院时间2017年10月～2019年1月，ERAS组入院时间2019年2月～2020年4月。所有股骨粗隆间骨折患者为急诊入院而选择择期手术。纳入标准：接受标准化治疗路径手术和接受ERAS路径的手术患者。该研究获得医院伦理委员会批准，并获得每位患者的书面和口头知情同意。排除包括开放性骨折、转移性病理性骨折、骨折前无法独立行走的患者以及无法遵循口头或书面指示的患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法患者实施PFNA治疗，患者呈平卧位，健侧肢体呈截石位，硬膜外麻醉，在股骨大转子尖部以上外侧取长约4 cm的手术切口，助手牵引下进行闭合复位，并维持至髋关节轻度内旋，经C臂机透视下观察复位情况，确认成功后放入定位导针，并使用软钻头扩大髓腔，放置PFNA主针，并将导针拔出，连接体外瞄准器，引导下置入导针直至股骨软骨下约0.5～1.0 cm处，使用C臂机透视确诊导针位置后使用空心钻将股骨外侧皮质破开，测定螺旋刀片深度，并将其置于解锁状态，C臂机透视下打入螺旋刀片后进行锁定，随后在瞄准器引导下将远端螺钉锁定，冲洗切口后常规放置引流管，关闭切口（治疗效果如图1）。两组患者术后均给予常规抗感染治疗，均随访9个月。

图1 患者左图：术前X线；右图：经PFNA治疗后

1.2.2 观察和记录的指标收集入院时患者年龄、性别、体质指数（BMI）、麻醉ASA和伴随疾病包括糖尿病、慢性病肺性肺性病（COPD），评估术前状态；术后指标包括住院时间、术后早期关节特异性功能（HHS评分）、VAS评分、ADL量表、药物相关的不良反应、30天再入院率。

1.2.3 骨科ERAS路径使用多学科和多模式ERAS途径的基本组成部分如表1所示［9］。原则包括术前教育计划、去阿片化麻醉和术后非阿片止痛、促进早期活动以及安全出院。患者在手术前1小时服用400 mg口服西乐葆，老年患者（＞70岁）或低BMI（＜25 kg/m2）在手术当天减至200 mg；根据麻醉师的判断首选去阿片化腰麻，术前静脉给予氨甲环酸1 g，术中地塞米松8 mg（IV）和40 mg帕瑞昔布钠（IV）。

表1 骨科手术后加速康复（ERAS）路径

术后在康复治疗师指导下促进早期活动，必要时口服非甾体类抗炎药（塞来昔布200 mg，Bid）和曲马多（100～200 mg，最多每天两次）。

1.3 统计学分析

数据统计使用SPSS 24.0统计软件包计算。使用t检验或卡方检验比较基线临床特征，采用t检验比较两组之间的正态分布连续数据的均值，如LOS（住院夜数）、HHS分数和并发症发生率。P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料和术前准备

患者基本情况见表2。共选择100例粗隆间骨折患者（ERAS 50例，对照组50例）。两组间在年龄、性别、BMI、ASA评分、伴随疾病方面没有统计差异；两组均采用腰麻为主要麻醉方法；所有患者的基础疾病都得到相关专科协助诊治，既往长期服用抗凝药和抗血小板药物者在内科医生指导下术前停药。

表2 患者的一般情况

2.2 临床效果

ERAS组的平均住院时间为4.9±2.6天，对照组为6.3±2.8，两组之间差异具有统计学意义。两组临床结果见表3。VAS评分：术前及术后当天，两组间无统计学差异，但术后1～3天，两组间有显著差异。ERAS组中有48例实现了早期活动（＜24小时），对照组仅有31例在手术后24小时内活动。ERAS组在术后3个月时平均HHS评分有显著改善，但在术后6个月及术后9个月时组间差异无统计学意义。术后ADL评分在两组间没有统计学差异。

2.3 术后30天内的并发症

两组术后30天内的并发症见表4。ERAS组与对照组并发症发生率没有统计学差异。随访期间所有创面均基本愈合，无两组均未发生死亡；两组各有一例患者在术后30天内再次入院，但均与本次疾病无关。

表4 两组30天并发症比较（例）

3 讨论

本研究显示了股骨粗隆间骨折的围手术期治疗可采用ERAS方式，并表现出良好的效果，包括术后住院时间减少（4.9±2.6天vs.6.3±2.8天），同时不会增加术后并发症。

股骨粗隆间骨折多见于老年人，为了降低致残率和并发症，普遍共识是粗隆间骨折治疗的主要目标应该是在获得骨折的稳定固定后早期活动和恢复肢体的功能［10］。早期外科手术对于降低死亡率、获得良好的功能结果和避免植入物发生严重术后并发症至关重要［11］。然而，股骨粗隆间骨折的最佳围手术期处理仍存在争议。

髓内固定系统在股骨粗隆间骨折中具有机械和生物学优势。PFNA是基于AO/ASIFPFN的改进，旨在克服早期设计的髓内近端股骨钉遇到的一些困难。尽管钉子设计和/或合金材料的变化可能导致一些问题如断裂［12］，但与传统拉力螺钉相比，植入的PFNA刀片通过松质骨压实实现了良好的贴合［13］。因此，PFNA更适合老年人尤其是合并严重骨质疏松症的患者。然而，尽管具有上述优点，但外伤和手术引起的潜在并发症仍然不容忽视，可能导致患者住院时间延长和术后康复效果不佳。

之前文献中已经描述了一些涉及关节置换术采用ERAS的临床研究［7，8，14，15］，但很少有报告创伤外科手术后ERAS对患者治疗效果的影响。本研究为粗隆间骨折手术中ERAS方式的研究提供了初步的经验，即ERAS在股骨粗隆间骨折患者实施中安全和有效。根据ERAS原则治疗的患者可以期待更快的康复，而不会增加不良事件。虽然ERAS在其他外科领域显示出诸多优点如减少并发症、早期活动、疼痛和缩短住院时间。然而ERAS总体实施进展缓慢，在许多机构中仍然采用传统的方式。ERAS的实施需要医院多科室的合作，将ERAS方法转化为常规临床实践取决于多学科合作、医生和护士之间的常规培训、教育以及文化认识等，因此ERAS实施需要一个渐进过程［14-17］。

在ERAS概念中，疼痛管理是最重要的组成部分之一。术后疼痛不仅延长了住院时间，而且降低了患者进行早期康复锻炼的主观意愿。传统的做法是在患者诉说疼痛难忍时给予适当的治疗，ERAS的思路是在麻醉完全消失前给予COX-2抑制剂镇痛，VAS评分大于4分进行镇痛，可以加用阿片类药物但减少了阿片药物总量。ERAS理念对疼痛管理的强调和高级镇痛的应用减少了对机体应激反应的影响。

对于老年患者，早期康复锻炼非常重要，ERAS理念强调早期功能康复，增加肠道蠕动和肺活量，促进下肢肌力恢复，保持髋关节活动，加速切口部位血液循环，促进切口愈合和降低四肢静脉回流，防止术后深静脉血栓形成。ERAS组HHS和ADL评分的改善表明下肢血栓形成和肌肉萎缩的风险降低，这对髋关节功能的恢复有利。

总之，在粗隆间骨折中实施骨科特定ERAS计划可减少住院时间而不会影响早期功能结果，也没有增加并发症发生率。由于病例数不多，部分患者不能完成ERAS的实施，研究范围和深度不够，这些都是文章的劣势。需要进一步的研究以确定各个体措施的相对重要性以及接受ERAS治疗的患者的长期功能结果