关节融合术治疗拇指第一腕掌关节炎的疗效

张政，刘永涛，宋坤修，赵伟，张岱捷

拇指参与了近50%的手部功能，约7的男性和15的女性可能发生拇指腕掌关节炎，常引起关节疼痛、肿胀、畸形、握力下降等。拇指第一腕掌关节因其独特的功能被称为手部最重要的关节［1-3］。早期关节炎的治疗侧重于症状改善和减缓关节退化的进展，在后期阶段的治疗需要外科手术如稳定腕掌关节和消除疼痛、改善关节活动和力量［2］。尽管手术方法很多并且有良好的文献报道，但最佳的治疗方案没有共识［2，4］。关节融合是常见的手术方法之一。关节融合术适应证的选择非常重要，用于EatonⅡ、Ⅲ期患者，不包括合并舟骨-大、小多角骨关节炎患者［5，6］。本文的目的是通过关节融合术治疗腕掌拇指关节炎的临床经验和体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集到31名患者，其中男8例，女23例，年龄在42～55岁，平均年龄48岁，根据临床表现及X线检查诊断为拇指第一腕掌关节炎，根据Eaton分期，Ⅱ级10例，Ⅲ级21例。所有患者均采用关节融合术，并且固定方式均为克氏针固定。选择标准：①所有患者均行正规保守治疗6个月以上，效果不理想；②影像学检查EatonⅡ、Ⅲ期患者。

1.2 手术方法

神经丛麻醉下，常规消毒铺无菌巾单，预制止血带，取拇指第一腕掌关节背侧作一弧形切口，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，注意保护皮神经，切开第一腕掌关节背侧关节囊，显露第一腕掌关节，清除病变的滑膜组织，用骨凿凿除关节面，修整增生的骨质，将拇指置于掌侧外展30°～40°，桡侧外展35°，内旋15°及背伸10°［7］，克氏针交叉固定第一腕掌关节，拍片见关节固定牢靠，同时3-0可吸收线缝合关节囊，松止血带，彻底冲洗止血，5-0滑线缝合皮肤。术后石膏外固定。

1.3 观察指标

术后定期复查，2、4、6周各随访一次。随访观察患者VAS评分、握力、捏力，第一腕掌关节X线。

2 结果

31例患者均获得随访，随访时间为7～12个月，平均随访时间为10.2月。VAS评分从术前为（6.8±0.7）分，术后降至（0.5±0.1）分，疼痛较前减轻。握力由术前平均（15.3±1.1）kg增至（21.1±1.2）kg。指间捏力由术前平均（4.5±1.2）kg增加到术后（5.1±1.0）kg（表1）。术后无骨不连的发生。术前与术后比较有差异，均有统计学意义（P＜0.05）。术后X线显示关节均融合良好，关节间隙消失。

表1 患者术前、术后临床检查结果

图1 典型病例患者，女，51岁，右拇指第一腕掌关节炎，EatonⅡ期，图A、B：患者术前右手正斜位片，图C、D：使用克氏针进行第一腕掌关节融合术

图2 术中可见关节面磨损

3 讨论

拇指第一腕掌关节是双凹关节，能够在三个平面活动：屈伸-背伸、外展-内收和旋前-旋后。在手关节活动量方面，拇指第一腕掌关节是最大的，导致在人群中骨性关节炎的发病率也较高。随着中国人口老龄化，拇指第一腕掌关节炎发生率呈逐年增多趋势，且多见于绝经后妇女，发生率高达25%，多是双侧发病，常缺少明确的外伤史［8］。对于男性患者，往往有第一腕掌关节部位的损伤或因工种需长期使用腕掌关节。

图3 典型病例2患者，女，56岁，左拇指第一腕掌关节炎，EatonⅢ期，图A、B：患者术前左手正斜位片，图C、D：使用克氏针进行第一腕掌关节融合术

拇指第一腕掌关节炎早期可能症状较轻，甚至无任何症状，仅关节部位的间歇性疼痛，休息后可减轻或缓解，可反复发作。关节半脱位、内收畸形和严重的关节功能障碍出现在晚期的患者，可因症状较重，日常工作受到影响。在诊断方面，主要依据患者的临床表现，并结合手部的X线片，为了减少诊断误差，需将双手均行X线检查。临床上多采用Eaton的分期［9］对手术指导有一定意义（见表2）。门诊病人中，部分病人的症状、体征与X线检查并不一致，不一定分期越高关节疼痛越明显。症状轻者，可先行保守治疗，如支具固定、消炎止痛药物等。保守效果差的患者，可行手术治疗。

表2 Eaton分期［8］

拇指第一腕掌关节炎的手术方式很多。Lorea等［10］报道了一组43例患者，全部行去神经支配术，平均随访时间为5个月，其中12例患者得到满意缓解，缓解率为85.7%，功能评价显示抓捏力肌握力较术前显著增强。但去神经支配术只能减轻疼痛，对第一腕掌关节的稳定及活动度无明显影响。沈其孝等人报道［11］，对于Eaton分型Ⅱ、Ⅲ型的患者，手术方式可选择行大多角骨切除加桡侧腕屈肌悬吊术。术后患者在握力、捏力和关节活动度较术前明显提高，但对于长期从事体力劳动的患者应用此手术时要慎重。鲜思平等人［12］，对16例拇指第一腕掌关节炎患者行大多角骨切除加拇长展肌腱填充的关节成形术，术后8个月患者的握力达到正常的80%，捏力恢复至65%～70%，关节活动度恢复到正常的80%。大多角骨切除术由Gervis于1949年创立，此手术远期疗效不佳，并发症较多，且拇指握力和捏力较对侧下降10%～20%，现临床应用较少［13］。现阶段国内行第一腕掌关节置换术开展较少。关节置换术在膝、髋等大关节炎治疗的效果好，应用在小关节治疗的近期效果满意，但远期效果差［14］。Klahn［15］报道了对39例患者行拇指第一腕掌关节置换术，并进行了长期随访，术后发现拇指捏力较前改善，但假体松动率在术后3年为24%，术后6年为44%。有文献报道［16，17］，关节融合术在握力、指间捏力方面均优于多角骨切除、大多角骨切除加肌腱填塞及假体置换。本组患者的握力、指间捏力、VAS评分较术前均得到了明显改善。但是与对侧相比，在握力、指间捏力方面仍有差异。有文献报道，拇指第一腕掌关节融合术后功能活动的代偿，绝大部分来自掌指关节，少部分来自舟大多角骨关节［18］。即便这样，患者术后仍存在关节活动度下降。

本手术术后较为常见的一个并发症是术后骨不愈合，常用的内固定材料有克氏针、钢板等。本研究所有患者均采用克氏针，所有随访患者未出现骨不愈合情况，且克氏针具有价格低，无需去手术室再次手术等优点。

因此，在行关节融合手术时，应参考Eaton分型以及患者关节疼痛和功能受限程度。我们的经验是，在手术过程中，应充分暴露视野，避免桡神经浅支的医源性损伤。对于融合角度的问题，应根据患者的工作种类，可作出适当的调整。

综上所述，关节融合术是治疗拇指第一腕掌关节炎的有效方法之一，患者疼痛明显缓解，握力、捏力明显改善，VAS评分显著降低，临床效果显著。