基于WHO基本药物标准清单（21版）分析本院抗菌药物品种配备合理性

周艳琴，王静宇，郑春茂，黄晓亮，陈碧*（.郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000；2.南华大学医院管理研究所，湖南 郴州 423000）

我国医疗机构所用抗菌药物品种是抗菌药物临床应用管理评价的指标之一[1]。《抗菌药物临床应用指导原则》2015年版要求医疗机构按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量。抗菌药物购用品种遴选应以“优化结构、确保临床合理需要”为目标，保证抗菌药物类别多元化，在同类产品中优选抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种[2]。基本药物是指能满足人们基本的健康需要，根据公共卫生的现状、有效性和安全性，并通过成本-效果比较的证据所遴选的药品[3]。世界卫生组织自1977年颁布了第1 版《世界卫生组织基本药物标准清单》（WHO Mode List of Essential Medicines，WHO-EML）以来，每隔两年都会根据全球疾病种类、分布，以及药品安全性与有效性等方面的资料对该清单进行更新[4]。截至2019年，WHO 基本药物清单已更新至第21 版即WHO-EML（21 版）[5]。本文就WHO-EML（21 版）与本院药品供应目录中抗菌药物对比与分析，探讨本院抗菌药物目录结构合理性，为本院抗菌药物目录的修订与完善提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

WHO 官方网站发布的《世界卫生组织基本药物标准清单（WHO-EML）（21 版）》[5]与本院药品供应目录中抗菌药物目录清单。本研究所指的抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂[6]。

1.2 方法

对两个目录中抗菌药物的药品分类、种类、剂型、规格及药品分级进行汇总分析，比较两者的异同。通过文献调研，探讨本院抗菌药物目录的合理性。

2 结果

2.1 两个目录收载抗菌药物的类别与品种比较

2.1.1 类别比较 WHO-EML（21 版）与本院药品供应目录共有的抗菌药物类别有16 类，WHOEML（21 版）独有的药品类别为多黏菌素类，本院药品供应目录独有的药品类别为头霉素类以及单环β-内酰胺类，具体见表1。

2.1.2 品种比较 WHO-EML（21 版）共收录抗菌药物46 个品种，本院2020年药品供应目录常规收录了54 种抗菌药物（复方磺胺甲噁唑、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素可不计在品种数内）[1]，其中两个目录共有品种30 个，本院药品目录收录了WHO-EML（21 版）65.22%的品种，具体见表1。

表1 本院药品目录与WHO-EML(21 版)收录抗菌药物类别与品种比较Tab 1 Type and variety of antibiotics in the drug catalogues in our hospital and WHO-EML (21st Edition)

2.2 两个目录共同收载抗菌药物的剂型品规比较

WHO-EML（21 版）共收录抗菌药物10 种剂型共87 个品规，本院目录收录9 种剂型共51 品规，具体见表2。

表2 WHO-EML (21 版)与本院目录共同收载抗菌药物的剂型品规Tab 2 Formation of antibiotics in the drug catalogues in our hospital and WHO-EML (21st Edition)

2.3 两目录共同收载抗菌药物品种分级对比分析

2.3.1 抗菌药物品种分级标准对比 WHO-EML（21 版）参照AWaRe 分级目录，将其目录内抗菌药物分为access（可用）、watch（慎用）和 reserve（备用）3 个级别[7]。本院药品目录根据《抗菌药物临床应用管理办法》将其目录内抗菌药物按照 “非限制使用级”“限制使用级”和“特殊使用级”3 级分级管理[6]，具体见表3。

表3 两目录内抗菌药物品种分级标准对比Tab 3 Classification standards of antibiotics in both catalogues

2.3.2 共同收载抗菌药物不同分级对比分析 两个目录共有的30 个品种，分级一致的仅为14 种，有16 种分级发生变化。其中WHO-EML（21 版）中的抗真菌药物都无具体的分级，有4 个抗细菌药物品种在本院目录中发生了升级，有7 个抗细菌药物品种在本院目录中发生了降级，具体见表4。

表4 WHO-EML(21 版)与本院目录共同收载抗菌药物分级对比Tab 4 Different grades of antibiotics in both catalogues in our hospital and WHO-EML (21st Edition)

3 讨论

3.1 两个目录收载抗菌药物的类别比较分析

WHO-EML（21 版）与本院药品供应目录共有的抗菌药物类别基本相同，不过，本院没有常规配备WHO-EML（21 版）目录内的多黏菌素，但常规配备了WHO-EML（21 版）没有的头霉素类以及单环β-内酰胺类。近10年，我国在抗菌药物管理方面已取得一定成效，但是多重耐药尤其是泛耐药革兰氏阴性菌的流行给临床抗感染治疗带来的挑战依然存在。国际指南委员会推荐多黏菌素与对病原体表现出敏感最低抑菌浓度（MIC）的另外一种或多种药物联合用于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌引起的侵袭性感染的治疗[8]。广泛耐药革兰氏阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识推荐治疗各种广泛耐药革兰氏阴性杆菌（XDRGNB）感染的联合用药推荐方案中就包括以多黏菌素为基础的联合治疗方案[9]。但是多黏菌素的肾毒性及神经毒性在临床的安全性仍需关注。本院虽未常规配备多黏菌素，但是对于因特殊感染患者治疗需求，医院可启动临时采购程序采购多黏菌素。头霉素类其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，且对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强，可用于胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等手术前的预防用药[2]，且对于产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌有效，可作为产ESBLs菌株的降阶梯治疗[10]。单环β-内酰胺类抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰氏阴性菌有效，但其具有肾毒性低、免疫原性弱以及与青霉素类、头孢菌素类交叉过敏少等特点，对于头孢菌素过敏者，围手术期如果针对预防革兰氏阴性杆菌感染可用氨曲南替代头孢菌素[2]。基于以上原因，本院药品供应目录将头霉素类以及单环β-内酰胺类两类药品收录其中。总的来说，本院配备的抗菌药物的类别比较完善。

3.2 两个目录收载抗菌药物的品种比较

本院药品目录收录了WHO-EML（21 版）65.22%的品种，品种重合率较高。WHO-EML（21版）收录而本院未收入的品种有氨苄西林、氯唑西林、苯氧甲基青霉素、普鲁卡因苄基青霉素、头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-法硼巴坦、头孢氨苄、大观霉素、拉唑米星、多西环素、克霉唑、氟胞嘧啶、灰黄霉素、碘化钾。虽然本院无氯唑西林与头孢氨苄，但本院有与氯唑西林抗菌谱相似的苯唑西林，与头孢氨苄抗菌谱相似的头孢拉定。苯氧甲基青霉素、普鲁卡因苄基青霉素与大观霉素临床使用较少，克霉唑、灰黄霉素、碘化钾作为外用抗菌药物，因此未纳入抗菌药物目录内。美罗培南-法硼巴坦与拉唑米星分别于2017年8月、2018年6月获得FDA 批准用于治疗复杂尿路感染（cUTIs），暂未在我国上市。头孢他啶-阿维巴坦于2019年5月21日获得国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于治疗复杂性腹腔内感染（cIAI）、医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP），在治疗方案选择有限的成人患者中治疗由下列对本品敏感的革兰氏阴性菌引起的感染：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌。一项关于头孢他啶-阿维巴坦治疗的多重耐药革兰氏阴性菌（MDR-GNB）感染的回顾性研究结果显示：14 d 的临床治愈率为45%，14 d 和30 d死亡率分别为25%和55%[11]，其有效性还需更多临床数据验证，暂不适合纳入目录。氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。李斯特菌属于环境致病菌，其感染多发生于孕妇、新生儿及老年人等免疫力低下人群，可引起流产、死胎、败血症、脑炎等严重疾病。在一些发达国家，李斯特菌感染是引起新生儿脑膜炎常见的病原菌[12]。我国新生儿李斯特菌败血症发病率较低，主要以散发病例为主[13]。虽然新生儿李斯特菌检出率不高，但是致死率及并发症发生率高，2019 版《新生儿败血症诊断及治疗专家共识》推荐在培养结果出来之前，应该经验性使用氨苄西林（青霉素）＋第三代头孢作为一线治疗覆盖革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌[14]，本院拥有儿童医院独立院区，应该考虑将氨苄西林纳入目录。多西环素作为四环素类药物，具有广谱抗菌活性，是多种感染性疾病首选治疗药物。比如痤疮的系统药物治疗，抗菌药物首选多西环素、米诺环素等四环素类药物[15]，多西环素作为首选联合药物之一用于无合并症的非复杂性人布鲁菌病感染（成人以及8 岁以上儿童）者[16]，可以考虑纳入本院目录内。

3.3 共同收载抗菌药物的剂型品规比较

两个目录共有的30 个抗菌药物品种中，“WHO-EML（21 版）共收录抗菌药物10 种剂型共87 个品规，包括口服剂型48 个与注射剂型39 个；本院药品目录收录9 种剂型共51 个品规，包括口服剂型22 个与注射剂型29 个。两者比较WHO-EML（21 版）配备的剂型与品规更多。WHO-EML（21 版）目录主要以口服剂型为主，占全部品规的55.17%，除片剂与胶囊外，口服液与口服液体剂型占比也较高，对于特殊人群，特别是儿童、老年人、吞咽困难、需要管饲等患者，液体口服剂型方便患者治疗，有利于提高患者用药的依从性。相比之下，本院的抗菌药物目录以注射剂为主，占56.86%，不符合“能口服不肌注、能肌注不输液”的用药原则[17]，此外本院目录的口服剂型主要以片剂为主，无口服液体剂型，适宜于特殊人群的剂型较少。可见本院目录在剂型配备上尚有不合理之处。

3.4 收载抗菌药物品种分级对比分析

3.4.1 抗菌药物品种分级定义对比分析 AWaRe分级目录是 WHO 推荐的抗菌药物品种分级目录，目的在于更好地加强各地区、国家和全球的抗菌药物管理，遏制或降低细菌耐药性发展[18]。2019年的WHO-EML（21 版）使用AWaRe 分级对46 种抗菌药物进行分级[5]，该分级标准主要基于细菌的耐药性。为了促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，我国医疗机构抗菌药物目录根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级[6]。AWaRe 分级与我国抗菌药物分级既有相同之处，又有不同之处。两者都强调了细菌耐药性和疗效，AWaRe 的可用级与我国的非限制使用级都强调了价格较低。其不同之处在于：① AWaRe 的可用级强调了可及性及质量保障，我国的非限制使用级未提及；② 我国的限制使用级及特殊使用级都强调了安全性与药品价格，而AWaRe 分级并未提及价格与安全性；③ AWaRe 分级未包括抗真菌药物。

3.4.2 共同收载抗菌药物不同分级对比分析 我国的抗菌药物分级目录为各省级卫生行政部门制定本行政区域抗菌药物分级管理目录[6]。本院抗菌药物目录根据湖南省菌药物分级管理目录进行分级管理。除5 个抗真菌药物外，两个目录共有的药品有11 个品种分级有差别，如：① 我省将磷霉素列为非限制使用级，而在 AWaRe 分级目录中，磷霉素归属备用级；② 我省将头孢曲松、头孢呋辛、头孢噻肟注射用无菌粉末、阿奇霉素、克拉霉素口服剂型、环丙沙星输液列为非限制使用级，而在 AWaRe 分级目录中，上述6 个品种归属为慎用级；③ 我省将注射用阿莫西林＋克拉维酸、氯霉素注射液列为限制使用级，而在AWaRe 分级目录中，上述2 个品种归属为可用级；④ 我省将注射液用美罗培南、万古霉素列为特殊使用级抗菌药物，而在 AWaRe 分级目录中，上述2 个品种归属为慎用级抗菌药物。

4 小结

医院抗菌药物合理应用是体现整个医院合理用药水平重要指标之一。为了促进抗菌药物的临床合理使用，要求医院合理配备抗菌药物。目前国内上市的抗菌药物品种众多，医院需根据每种抗菌药物抗菌谱及安全性和有效性，结合本院的感染性疾病种类、服务人群特点等因素进行遴选。总体来说，本院抗菌药物目录结构较为合理，但部分品种比如氨苄西林、多西环素，应该考虑纳入。此外本院抗菌药物的剂型配置尚需改进，注射剂剂型偏多，缺少口服剂型，给临床使用带来不便，有进一步优化的空间。