不同麻醉方法下输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石的比较

崔国军

淄博矿业集团有限责任公司中心医院麻醉科，山东淄博255120

最新报道显示，随着我国居民生活条件改善、饮食结构改变，输尿管结石的发病率呈明显上升的趋势，给患者的生活和工作造成严重影响[1]。目前临床常选用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石，虽然具有创伤小、碎石效果确切、并发症发生率低等优点，但仍离不开良好的镇静效果和较宽的麻醉平面[2]。为了保证输尿管中上段结石治疗效果，该院从2018年2月—2019年2月行输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段结石患者中随机选取80例作为研究对象，并按随机、双盲、对照原则将其平均分组后予以连续硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉两种不同的麻醉方法，取得了一定的研究成果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从在医院行输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段结石患者中随机选取80例作为研究对象，并按随机、双盲、对照原则将其平均分组，其中连续予以硬膜外麻醉的40例患者设为对照组，予以腰硬联合麻醉的40例患者设为观察组。纳入标准[3]：入组患者均满足《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中输尿管中上段结石的诊断标准，且临床症状（血尿、肾绞痛、膀胱刺激等）典型，有明确影像资料（静脉肾盂造影、泌尿彩超、X线腹部平片等）；所有患者及家属对该次研究了解并签订知情同意书；医院伦理委员会讨论通过此次研究并备案。排除标准[4]：出血倾向者或者凝血功能异常者除外；肝肾功能及心功能异常者除外；恶性肿瘤者除外。观察组40例患者中男26例、女14例；患者年龄21~68岁，平均（45.4±6.3）岁。对照组40例患者中男27例、女13例；患者年龄20~69岁，平均（45.3±6.4）岁。观察组和对照组患者一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

观察组和对照组患者入手术室后常规开放静脉通路，连接心电监护，注意观察患者血压、血氧、心率等指标变化。观察组患者采取左侧卧位，从T12~L1椎间隙作硬膜外穿刺并向头侧置管4 cm左右，从L3~4椎间隙行腰麻穿刺给药。成功行硬膜外腔穿刺后，去除针芯并将细腰穿针置入，当有脑脊液流出时即给予2 mL的0.5%布比卡因注入。嘱患者取平卧位，调整麻醉平面。手术时间不超过3 h者无需经硬膜外导管追加麻醉药物[5]。而对照组则连续予以硬膜外麻醉，具体为：进针选取T12~L1椎间隙或者L1~2椎间隙，成功穿刺后，同对照组向头侧置管4 cm左右。嘱患者采取平卧位，先给予5 mL的1%利多卡因，5 min后若患者未出现任何的药物不良反应，即将10~15 mL的左布比卡因分两次给药，给药期间，注意每隔1~2 h即根据患者病情变化追加3~5 mL的左布比卡因，整个手术过程麻醉药物总剂量控制在25~32 mL左右[6]。回病房后，去枕平卧并注意观察患者基础生命体征变化。

1.3 观察指标

详细记录观察组和对照组患者麻醉指标（感觉阻滞时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间）变化[7]，以及麻醉期间并发症的发生例数，通过统计学软件对比上述指标差异。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 观察组和对照组麻醉指标对比

观察组患者感觉阻滞时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间(4.42±1.28)、(10.68±4.22)、(17.78±2.11)min较对照组(5.66±1.41)、(13.93±5.78)min、(20.43±3.10)min明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 观察组和对照组麻醉指标对比[（±s）,min]

表1 观察组和对照组麻醉指标对比[（±s）,min]

组别感觉阻滞时间运动阻滞起效时间感觉阻滞平面固定时间观察组(n=40)对照组(n=40)t值P值4.42±1.28 5.66±1.41 4.120＜0.05 10.68±4.22 13.93±5.78 2.871＜0.05 17.78±2.11 20.43±3.10 4.469＜0.05

2.2 观察组和对照组不良反应发生率对比

观察组麻醉期间不良反应的发生率为5.00%（2/40）较对照组的22.50%（9/40）明显降低，差异有统计学意义（χ2=5.160，P＜0.05），见表2。

表2 观察组和对照组不良反应发生率对比[n（%）]

3 讨论

近年来，我国输尿管中上段结石的就诊人数有明显上升趋势，虽然其治疗方案很多，但以输尿管镜钬激光碎石术在临床上应用最为广泛，而其创伤小、失血量少、术后易恢复、并发症发生率低等优点已得到各级医疗机构的普遍认可[8]。采用输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石和输尿管结石对麻醉要求较高，不仅需要充分阻滞骶骨神经，还要尽可能减少碎石时的肾脏损伤和牵拉反应，因此麻醉阻滞范围必须广。该研究显示，观察组患者感觉阻滞时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间(4.42±1.28)、(10.68±4.22)、(17.78±2.11)min较对照组(5.66±1.41)、(13.93±5.78)、(20.43±3.10)min明显缩短（P＜0.05）；观察组麻醉期间不良反应的发生率为5.00%（2/40）较对照组的22.50%（9/40）明显降低（χ2=5.160，P＜0.05），这提示腰硬联合麻醉在输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石中有一定的应用价值。陈慧[9]在其研究中指出，腰硬联合组的感觉阻滞时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞平面固定时间(1.75±0.91)、(2.55±1.89)、(15.88±2.33)min较 对 照 组(5.48±1.33)、(10.69±2.55)、(25.81±3.59)min明显缩短（P＜0.05），且腰硬联合组不良反应发生率6.67%较硬膜外组20.00%明显降低（χ2=7.6876，P=0.0055），这与该次报道相一致。连续硬膜外麻醉作为临床常用的麻醉方式之一，其将局麻药物经硬膜外腔注入，通过阻滞脊神经根来发挥麻醉效果，在麻醉过程中除了对麻醉药物剂量需求较大外，还需要其他多种药物辅助，这种联合应用，不仅在一定程度上增加药物不良反应的发生概率，严重时甚至会影响手术效果[10-11]。而腰硬联合麻醉的起效迅速、镇痛效果好、可控性高等优点恰好符合输尿管镜钬激光碎石术的麻醉要求，因此临床已将其作为输尿管镜钬激光碎石术的首选麻醉方式[12]。腰-硬联合麻醉凭借蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉的特点来提高麻醉效果的，这种麻醉方式对麻醉师技术有一定的要求，但其麻醉成功后到达最高阻滞平面时间比连续硬膜外麻醉明显缩短，麻醉阻滞范围更广、肌松效果也更好，短时间内达到满意麻醉效果，且多数患者可通过调整体位的方式达到手术的需求，因此术后各种不良反应的发生率也会明显降低。而且腰硬联合麻醉常选用布比卡因，麻醉维持效果更好，不容易引起血流动力学的波动。

综上所述，将腰硬联合麻醉用于输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中上段结石中，不仅可以提高麻醉效果，还可以在一定程度上降低不良反应的发生率，增强手术安全性，效果显著，值得应用。