自拟二仙汤加减治疗冲任失调型乳腺增生症30例临床观察

黄子艳 吴佳丽 邹 盛 郑向龙 王雨欢 赵燕灵 王万春

1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330019

乳腺增生是一种非肿瘤非炎性的良性增生疾病，本质上是乳腺腺泡、导管上皮细胞及间质组织的增生，它是女性最常见的良性乳腺疾病，多发于30～50岁女性，其主要临床表现为乳房的胀痛和局部肿块[1]。有研究[2]显示乳腺增生占乳腺疾病的65%～70%，70%～80% 的女性患有不同程度的乳腺增生，而近年来乳腺增生的患病率只增不减，且发病年龄也越来越年轻化。乳腺增生病病史是发生乳腺癌的危险因素之一[3]，乳腺增生患者患乳腺癌的几率为正常女性的2～4倍[4]。目前西医治疗主要是内服激素类、非甾体类等药物和手术切除，临床上常用药物有枸橼酸他莫昔芬片、托瑞米芬、孕激素等，可一定程度上缓解疼痛，临床上取得一定疗效。但是容易发生不良反应，如：月经紊乱，阴道不适，恶心，眩晕等，且停药后有不同程度的内分泌紊乱加重；手术治疗有风险，术后易复发，切口愈后疤痕等一系列问题。因此，本研究旨在探寻有效且安全的治疗方法有重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例乳腺增生症患者均来自江西中医药大学附属医院中医外科门诊，按随机数字表随机分为两组。对照组30例，年龄23～52岁，平均年龄(35.80±7.93)岁；病程3个月至3年，平均病程(18.97±8.39)月；单侧增生4例，双侧增生26例。观察组30例，年龄20～55岁，平均年龄(36.60±9.08)岁；病程3个月至3年，平均病程(19.40±8.14)月；单侧增生5例，双侧增生25例。经统计学处理，两组年龄、病程、增生部位统计学差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次通过的《乳腺增生病诊断、辨证及疗效判定标准》制定[5]。①症状及体征：乳房有不同程度的疼痛,表现为胀痛、刺痛或隐痛等,严重者可向腋下以及肩背部放射痛，疼痛多持续3个月以上或3～6个月间歇性疼痛不缓解；肿块可发生于单侧或双侧乳房，分布状态不限，肿块大小、形态不一，触之与乳腺周围组织界限模糊，但无黏连，推之可移，活动度好，患者可有自觉触痛，伴有乳头溢液或乳头瘙痒。②辅助检查：B超检查。有上述“症状及体征”中之一项的患者。

1.2.2 中医诊断标准 根据中医病症诊断疗效标准(2002年中华中医药学会外科分会乳腺病专业委员会通过标准)制定。主症：轻度的乳房疼痛或无痛；月经周期、或经期、或经量改变；腰膝酸软或脚跟疼痛；次症：中老年妇女；头晕，耳鸣；舌淡，苔薄白，脉细。诊断标准：具有2项主症和2项次症。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 符合诊断标准者；年龄在20～55岁之间；病程在3个月以上；近2个月内未接受过本病治疗者；未参加其他实验者。

1.3.2 排除标准 年龄及病程不符合纳入标准者；半年内曾使用激素类药物的患者；妊娠期、哺乳期妇女；合并有严重心血管疾病，内分泌系统、肝、肾等严重疾病或精神病患者；有他莫昔芬过敏史或者中药过敏史者；不遵从医嘱者；超声提示存在乳腺恶性病变者；治疗过程中出现严重不良反应者；治疗期间不能坚持治疗，或服用其他治疗本病的药物，或失访者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 口服枸橼酸他莫昔芬片(扬子江药业集团有限公司生产，国药准字：H32021472；规格：10 mg×60 S)10 mg/次，每天2次，早晚饭后30 min服用。经期停药，治疗8周。

1.4.2 观察组 口服自拟二仙汤加减。药方：鹿角霜12 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，巴戟天10 g，延胡索6 g，川芎6 g，当归10 g，郁金10 g，王不留行10 g，白芥子6 g，山慈菇6 g，蒲公英10 g，甘草5 g。统一由江西中医药大学附属医院中药房代煎。每日1剂，每剂2次，分早晚饭后30 min温服。经期停药，治疗8周。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 疼痛指标 根据国际标准简化的McGill疼痛问卷表(SF-MPQ)制定[6-7]①疼痛评定指数(PRI)：包括感觉类(0～33分)及情感类(0～12分)，无症状，轻、中、重度分别计0分，1分，2分，3分；②视觉模拟量表(VAS)：采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡(0～10分)；③现在疼痛强度(PPI)：无痛，轻度疼痛，不适，痛苦，可怕，极痛分别计0分、1分、2分、3分、4分、5分。分别于治疗前、治疗后、停药后4周同一时间计算患者PRI、VAS、PPI评分及SF-MPQ总分。

1.5.2 肿块指标 观察乳房肿块情况，用乳房中医证候积分表示。参照《乳腺增生病诊断、辨证及疗效判定标准》[5]拟定。

1.5.2.1 乳房肿块分布范围 (双侧乳房合计)1级：肿块分布于1～2个乳房象限，记2分；2级：肿块分布于3～4个乳房象限，记4分；3级：肿块分布于5～6个乳房象限，记6分；4级：肿块分布于7～8个乳房象限，记8分。

1.5.2.2 肿块大小 应选最大的肿块进行观察。1级：肿块最大直径≤2.0 cm，记2分；2级：肿块最大直径2.1～5.0 cm，记4分；3级：肿块最大直径>5.0 cm，记6分。

1.5.2.3 肿块质地 1级：质软如正常腺体，记0分；2级：质韧如鼻尖，记2分；3级：质硬如额，记4分。

1.5.3 性激素水平 评测两组均在治疗前后、停药4周后同一时间抽血，测定雌二醇(Estradiol，E2)、催乳素(Prolactin，PRL)、孕酮(Progesterone，P)等性激素水平。

1.6 疗效判定标准 总疗效标准参照《乳腺增生病诊断、辨证及疗效判定标准》[5]中有关标准拟定。临床痊愈：肿块、疼痛消失，停药后3个月不复发；显效：肿块缩小≥1/2，疼痛基本消失；有效：肿块消退<1/2，或肿块变软，疼痛减轻；无效：①肿块不缩小，反而增大变硬者；②仅有乳痛缓解，而肿块无变化。显效率=(临床痊愈+显效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后、停药4周疼痛评分比较 两组治疗前评分无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；观察组与对照组比，治疗后、停药4周后疼痛评分均有统计学意义(P<0.05)，观察组效果优于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后SF-MPQ指标比较

2.2 两组治疗前后、停药4周肿块评分比较 两组治疗前评分无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；观察组与对照组比，治疗后、停药4周后肿块评分均有统计学意义(P<0.05)，观察组效果优于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后肿块大小、质地、范围比较

2.3 两组治疗前后、停药4周血清激素水平比较 两组治疗前评分无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；治疗后、停药4周后血清激素水平均有统计学意义(P<0.05)，观察组效果优于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后血清E2、P、PRL水平比较

2.4 两组治疗前后显愈率比较 结果显示, 观察组治疗效果优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组疗效比较 (例)

2.5 不良反应 治疗期间，对照组2例患者感恶心，患者自述恶心程度可忍耐并继续实验，观察组无不良反应。

3 讨论

现代医学认为雌、孕激素的失衡，是引起乳腺增生发病的重要机制[8]。病理状态下，E2水平升高，通过ERα信号转导通路刺激腺体增生[9]。P能加速雌激素的分解代谢，对抗雌激素引起的乳腺细胞异常增生，保护乳腺结构[10]。PRL由垂体前叶分泌，可与PRL受体(PRL-R)结合，刺激乳腺上皮细胞的增殖。且其过高会抑制P分泌,并促进E2大量合成，造成其比例失衡[11]，诱发乳腺增生。枸橼酸他莫昔芬为非甾体类抗雌激素药物，其结构与雌激素相似，与雌激素竞争结合受体，使雌激素无法发挥作用从而抑制乳腺细胞增殖[12]。有报道证实他莫昔芬有造成内分泌紊乱卵巢病变、子宫疾病等毒副反应，甚至诱发子宫内膜癌，患者不可长期服用[13]。

中医称乳腺增生症为“乳癖”，是由于肝疏泄功能失常，气机运行不畅，脾失健运，或肾脏、冲任失调而致气滞、血瘀、津亏、痰凝结聚而成。宋代《圣济总录·卷第一·乳痈》有记载:“妇人以冲任为本,若失于将理,冲任不和,阳明经热,或风邪所客,则气壅不散,结聚乳间,或硬或肿,疼痛有核。”[14]说明冲任不和,则气血凝滞不行，积聚于乳房,导致疼痛、结块。冲任为气血之海，容纳来自五脏六腑及十二经脉的气血，起自胞宫，上至胸中，冲任之气血上行滋养乳房，下行滋养胞宫，冲任二脉通利，乳腺才可发挥正常功能。

二仙汤出自《中医方剂临床手册》，具有补肾阳、调冲任的作用[15]。观察组方中鹿角霜温肾益精，温通散结，行血消肿；仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾阳，补肾精；现代药理学[4]证明仙茅、淫羊藿可下调ERα表达，改善性激素水平。巴戟天能降低周围血液中E2含量，升高P的水平，抑制乳腺导管、腺泡及纤维结缔组织的增生及促血管生成因子的分泌。当归补血活血，调理冲任；王不留行活血通经；白芥子理气散结止痛，延胡索、川芎、郁金活血行气止痛，山慈菇、蒲公英消肿散结，甘草调和诸药。方中补肾调冲任为主，活血行气，散结止痛兼施。

本次研究结果显示，二仙汤加减治疗乳腺增生，临床疗效确切，不仅在显愈率，降低疼痛、肿块积分方面比枸橼酸阿莫昔芬有优势，还从血清性激素水平角度证实二仙汤加减可以通过降低E2、PRL水平，提高P含量，有效治疗乳腺增生症。且副作用小安全可靠,值得推广。但存在样本量较小的问题，值得进一步研究。