邝仕成, 吴 彪, 陈贻彪, 高浩然, 刘 水, 王凯新, 冯 臻, 聂靖宇, 肖 莎
恙虫病又名丛林斑疹伤寒,是由恙虫病东方体(恙虫病立克次体)引起的急性自然疫源性传染病,其传播媒介主要为恙螨[1]。临床表现多样,以发热、焦痂、淋巴结肿大和皮疹等特征性表现为主[2]。恙虫病主要流行于热带地区,我国主要分布于广东、海南、福建、广西、云南等地[3]。为提高恙虫病临床表现的认识和减少误诊漏诊,对2009—2019年海南省人民医院收治的330例恙虫病患者的病历资料进行回顾性分析,为恙虫病的早期诊治提供依据。
选取2009—2019年在海南省人民医院住院治疗,且出院诊断为恙虫病的330例患者,所有患者诊断参照《传染病学》第8版的诊断标准[1],具体如下所述:① 流行病学资料发病前3周内曾到过流行区,有户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧休息等,并注意流行季节;② 临床表现起病急,有高热、皮肤潮红、皮肤焦痂或特异性溃疡、淋巴结肿痛、皮疹、肝脾肿大等,尤以发现皮肤焦痂或特异性溃疡最具诊断价值;③ 实验室检査周围血白细胞数减少,外斐试验OXK、抗体效价在1∶160以上有辅助诊断价值。有条件时可以重组抗原做特异性血清学检査,或行小白鼠腹腔接种分离病原体。
通过医院的电子病历查阅系统,以“恙虫病”为关键词进行病历检索。收集330例恙虫病患者的基本情况、临床表现、辅助检查、并发症、误诊情况、治疗和转归信息等流行病学和临床特征资料。
采用SPSS 20.0、Excel 2013软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验;不符合正态分布的数据采用秩和检验,结果采用中位数(M)和四分位数间距(Q)表示。计数资料采用例数、构成比表示,两组间比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1.1 基本情况 330例恙虫病患者中,男160 例(48.4%),女170例 (51.5%);平均年龄41.9岁,41~60岁年龄段患者最多 (109例,33.0%);以汉族为多(317例,96.1%)。农民为主要发病人群(167例,50.6%),其次为儿童 (61例,18.4%)。见表1。
表1 330例恙虫病患者的基本情况Table 1 Basic information of 330 cases of tsutsugamushi disease
2.1.2 居住地分布情况 330例恙虫病患者来自海南省的占绝大多数,共有323例 (占97.9%),其中海口市分布最多,为96例(29.1%),其他市县227例 (68.8%)。海南省外共7例,分别为:四川省2例,福建省、广东省、贵州省、湖北省、辽宁省各1例。
2.1.3 时间特征分布 330例恙虫病患者发病的时间特征分布见图1。秋季发病人数最高 (108例,32.7%),冬季最少 (66例,20.0%),见图1A。从月份分布来看,1—3月份患者数较少,4—12月份维持在较高水平,其中9月份最多 (42例,12.7%),见图1B。从年份分布来看,2009—2013年发病人数呈上升趋势,2013年最高 (67例,20.3%),2013年后有所下降,但每年在10~33例,见图1C。
图1 330例恙虫病患者发病的时间特征分布Figure 1 Temporal distribution of 330 cases of tsutsugamushi disease
2.2.1 症状及体征 330例恙虫病患者中,发热317例(96.1%),高热 (>39 ℃) 167例(50.6%);畏寒143例(43.3%);头痛126例(38.2%);咳嗽125例(37.9%);乏力104例(31.5%);呕吐28例(8.5%)。191例 (57.9%) 出现典型的皮肤溃疡或焦痂,多无疼痛及瘙痒等自觉症状,其中单发183例 (95.8%),多发8例 (4.2%),分布于颈部、胸部、背部、腹部、腹股沟、会阴等。见表2。
表2 191例患者出现焦痂或溃疡的部位分布情况Table 2 The site of eschar or ulcer lesions in 191 patients
2.2.2 实验室检查 白细胞(WBC)升高97例,嗜酸粒细胞计数下降208例,中性粒细胞比率升高15例,血小板(PLT)下降78 例,血红蛋白(Hb)下降188例,丙氨酸转氨酶(ALT)升高171例,超敏C反应蛋白(CRP)升高207例。见表3。
表3 恙虫病患者实验室检查结果Table 3 Clinical laboratory test results of tsutsugamushi disease
2.2.3 PLT显著下降患者的临床特征 9例PLT显著下降患者 (PLT≤30×109/L) 的临床特点,与69例PLT非显著下降患者进行比较,前者的ALT和凝血酶原时间明显高于后者,而血肌酐明显低于后者,差异均具有统计学意义 (P<0.05)。见表4。
表4 血小板显著下降与非显著下降患者比较Table 4 Patients with significant platelet decline compared with the patients with non-significant platelet decline
2.2.4 并发症 330例恙虫病患者中出现其他并发症状损害的有220例 (66.7%),大部分为多器官联合损害。继发肺部感染105例 (31.8%),肝损害104例 (31.5%),肾损害40例 (12.1%),心肌损害39例 (11.8%),脑部损害22例 (6.7%),血液系统损害16例 (4.8%),胆囊炎13例 (3.9%),肠炎12例 (3.6%), 休克、多脏器功能衰竭2例 (0.6%),其他44例 (13.3%)。
2.2.5 误诊情况 330例恙虫病患者中,初诊误诊175例,占53.0%;175例中误诊为肺部感染34例(19.4%),脓毒血症31例 (17.7%),发热待查26例 (14.9%)。见表5。
表5 175例患者误诊情况Table 5 Misdiagnosis of 175 patients
2.2.6 治疗与预后 330例恙虫病患者中,经多西环素、阿奇霉素和左氧氟沙星治疗后体温在24 h内降低者39例 (11.8%)。好转治愈出院303例 (91.8%),死亡6例 (1.8%),死亡的主要因素包括延误诊治,延迟应用多西环素,疾病进行性加重至出现多脏器功能衰竭,个别重症患者出现延长住院时间合并医院感染。另外,高龄、有基础性疾病、疾病进展迅速也是预后不良的影响因素。
恙虫病广泛流行于东南亚和西太平洋地区,全球每年发病约100万例[4]。鼠类是主要传染源,通过寄生于鼠体表的恙螨幼虫叮咬传播给人,目前尚无人间传播报道[5]。近年来全国较多地区恙虫病疫情有显著上升的趋势,海南岛属于热带海洋性季风气候,全年暖热,雨水充沛,有利于恙螨幼虫的生存,且恙虫病病例报告频繁[6]。本次调查发现,患者发病年龄以41~60岁的最多,占33.0%,男女发病数基本相同,表明青壮年仍是恙虫病发病的高危人群;职业以农民为主 (50.6%),9月份为发病高峰期,这与白宇等[7]、安娜等[8]的研究结果类似。
临床特征分析中,96.1%患者出现发热症状,并伴不同程度的头痛、背痛、大量出汗、呕吐等临床特征。57.9%患者出现皮肤特异性溃疡或焦痂,以单发为主,主要分布于颈部、胸背腹部、腹股沟、会阴等,与冯基花等[9]研究结果相似。本研究中半数以上患者出现CRP、ALT升高,嗜酸粒细胞、Hb下降,与王晨等[2]、白宇等[7]研究结果一致,表明嗜酸粒细胞下降可能成为恙虫病诊断和疗效评估的指标之一。有研究发现PLT计数也可作为评估重症恙虫病的指标之一[10],因此在其临床诊疗过程中,应密切关注PLT下降的患者,尤其是PLT≤30×109/L的患者,可继发脏器出血、颅内出血、弥散性血管内凝血(DIC)等并发症,严重者可危及性命。本研究中出现PLT下降患者78例(23.6%),9例表现为显著下降 (PLT≤30×109/L)。进一步对比分析该部分PLT显著下降患者的临床数据,与69例PLT非显著下降患者比较,ALT和凝血酶原时间明显增高,而血肌酐明显降低,差异均具有统计学意义 (P<0.05)。因此,应动态观察患者的PLT水平,如出现PLT显著下降,则应尽早采取干预措施防止发生严重并发症。
本研究中有66.7%患者出现并发症,并发肺部感染31.8%、肝损害31.5%、肾损害12.1%。表明肺部和肝损害是恙虫病最为常见的并发症,这与其他研究结果一致[11-12]。由于恙虫病特征性皮肤焦痂或溃疡多位于身体隐蔽部位难以发现,加之外斐氏试验阳性率低、普通血培养无法培养出病原体,从而容易出现漏诊或误诊。本研究中初诊误诊占53.0%,175例中误诊为肺部感染34例,脓毒血症31例,发热待查26例。恙虫病的治疗主要是病原治疗,其对抗菌药物选择有特殊要求,目前公认氯霉素、四环素类、大环内酯类等抗菌药物对恙虫病有较好的疗效[13]。本组患者中,体温在治疗后24 h下降者为11.8%,退热率不高的原因可能与误诊率较高有关,2015年前疾病早期应用多西环素治疗的病例较少,2016年后随着对恙虫病诊疗认知的提高,误诊率随之降低,同时在疾病早期积极及时应用多西环素治疗,好转治愈率也随之提高 (303例,91.8%)。而6例死亡病例主要与延误诊治、延迟应用多西环素、疾病进行性加重至出现多脏器功能衰竭、个别重症患者出现延长住院时间合并医院感染等因素有关。
综上,恙虫病发病有明显的季节性,预防重点应是夏秋季的农村地区,临床特征以高热和焦痂或溃疡为主,临床表现复杂多样同时可伴有多系统损害,尤其应注意PLT显著下降者。因此,在临床诊治过程中要结合患者的基础资料、临床症状、体征和实验室检查,全面评估恙虫病患者的病情,防止发生严重并发症。