急诊眩晕及其诊断流程

吴子明 施天明 韩军良

急诊眩晕的诊断是眩晕临床诊治的重要环节,了解急诊眩晕症的疾病诊断、鉴别诊断是急诊眩晕症的临床诊治基础，而掌握急诊眩晕的诊断流程也是指导临床医生,尤其是参与急诊的年轻医生，尽快诊断、排除高危眩晕症所不可或缺的。本文结合目前眩晕诊断的现状，结合中国医药教育协会眩晕专委会近年来发表的关于眩晕急诊诊断与治疗、血管源性头晕/眩晕诊疗、前庭性偏头痛诊治、前庭功能检查及前庭诱发肌源性电位临床检测技术等多个专家共识[1～6]，阐述急诊眩晕症的诊断、鉴别诊断以及急诊眩晕的诊断流程。

1 急诊眩晕的分类

根据目前前庭疾病国际分类，前庭疾病可分为急性前庭综合征(acute vestibular syndrome, AVS)、发作性前庭综合征(episodic vestibular syndrom,EVS)和慢性前庭综合征。急诊眩晕主要包括所有的急性前庭综合征和发作性前庭综合征首次及病程早期的部分发作;发作性前庭综合征在其病程的中后期，由症状的反复发作性，患者已部分适应并了解眩晕的规律，恐慌程度多显著低于急性前庭综合征患者。急性前庭综合征指的是：①急性发作的前庭症状，常持续数十分钟以上乃至数天；②前庭功能检查常可见到前庭功能障碍的证据(自发性或诱发性眼震、视眼动障碍、前庭-眼反射(vestibulo-ocular reflex, VOR)障碍及姿势或步态障碍)；③常需要首先确定有无急性脑血管病，其次完善其他中枢性和外周前庭疾病的鉴别[7]。发作性前庭综合征指的是：①反复发作的前庭症状，常持续数秒～数小时；②发作间期的前庭功能检查或可见前庭功能障碍的证据；③需要完善外周与中枢性眩晕的鉴别。

急性眩晕急诊全科的处理步骤： ① 生命体征监测：血压、呼吸、脉搏等； ②评估患者的意识状态； ③瞳孔和眼动检查；④检查脑膜刺激征、病理反射、肌力与肌张力；⑤其他有关的颅神经检查：三叉神经、面神经、舌咽及迷走神经、舌下神经等。异常者可先行头颅CT或者头颅MRI检查[1]。如果是神经耳科医生接诊，由于专业知识、检查手段的便利，可能更快进入眩晕的鉴别诊断流程。

2 急诊眩晕的鉴别要点(表1)

表1 常见急诊眩晕疾病的病史特点及体检要点

根据眩晕症状的特征，可以基本确认是急性前庭综合征还是发作性前庭综合征，然后酌情配合专科检查,如：在急性发作期可以选择进行自发性眼震、位置性眼震和头脉冲试验(vHIT)，前庭双温、转椅试验等需要急性期过后择期进行。

2.1急性前庭综合征(acute vestibular syndrome, AVS)[1,4～6]AVS 常见的病因为前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环梗死，有时可见多发性硬化或小脑出血。由于前庭结构的急性损害且缺乏适应和代偿，突发的眩晕及平衡障碍较为突出且常伴随恶心呕吐和恐惧等自主神经反应。

2.1.1前庭神经炎 前庭神经炎发病率不高，在外周前庭疾病中位列第三。绝大多数患者会出现持续时间超过数十小时的自发性视物旋转感并伴剧烈的恶心呕吐，通常可见到明显的自发性水平眼震，甩头试验通常会见到有别于自发眼震的纠正性扫视动作，患者没有复视、构音障碍和肢体瘫痪等神经系统损害的表现；头颅MRI 平扫无异常，眼震电图(VNG)、vHIT和前庭诱发肌源性电位(VEMPs)检查可证实一侧外周前庭功能受损。

2.1.2孤立性血管源性眩晕

2.1.2.1小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery, PICA)供血区域脑梗死 患者多表现为自发性眩晕，持续数分钟到数小时，有时可达数天，部分患者表现为位置性眩晕及姿势性症状。急性腔隙性梗死病灶通常发生在小脑小结、悬雍垂(uvula cerebelli)及扁桃体，小脑小结和悬雍垂病变更为常见。部分患者可出现凝视性眼震、倒错性摇头眼震、中枢性位置性眼震、视追踪异常、后倾倒等中枢损害的证据，甩头试验正常。

2.1.2.2小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery, AICA)供血区域脑梗死 患者表现为自发性眩晕且常有急性听力损失，多持续数小时，有时可达数天，平衡障碍较为严重。梗死病灶位于小脑绒球和脑桥背外侧；自发性水平眼震通常朝向患侧，主要见于绒球病变引起的孤立性眩晕患者，可见向病灶侧的自发眼震，可能与双侧前庭神经核高频VOR增益改变相关。而桥脑背外侧或者内耳受累产生的眼震因为损害了前庭神经核，眼震朝向健侧，可合并凝视性眼震、垂直或旋转性眼震；当甩头试验阳性时，提示外周迷路同时受累。

2.1.2.3小脑出血 急性眩晕发作多伴头痛、恶心呕吐及严重平衡障碍，部分患者病情进展迅速危及生命。患者通常出现明显的共济失调、变向性凝视眼震或垂直性眼震等中枢损害的表现 。

2.1.2.4脱髓鞘疾病 累及脑干或小脑的多发性硬化或视神经脊髓炎谱系疾病，少数患者的病灶较小或病理损害程度较轻，眩晕或平衡障碍突出且没有中枢损害的明显表现，需要与孤立性血管源性中枢性眩晕和前庭神经炎等鉴别。

2.1.2.5丘脑病变 少数患者表现为丘脑性站立不能(thalamic astasia)或侧倾综合征(pusher syndrome)，前者表现为患者在无运动障碍及感觉减退的情况下无法站立或行走，躯干多向病灶对侧倾倒；后者表现为患者强力地向病灶对侧倾斜并抵抗使得躯体回到中线或病灶侧的外力。

根据眩晕症状的特征，可以基本确认是急性前庭综合征还是发作性前庭综合征，然后配合必要的检查(在急性发作期进行可以选择检查自发性眼震、位置性眼震和vHIT；前庭双温试验、转椅试验等需要急性期过后择期进行)。

2.2发作性前庭综合征(episodic vestibular syndrome, EVS) 首次发作的发作性前庭综合征可导致部分患者极为不适和明显恐惧，因而急诊就医以血管源性头晕或眩晕病因以后循环短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)最为多见，少见病因包括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置性眩晕等。缺血性或出血性卒中病灶若累及中枢前庭系统，会出现前庭症状。EVS如果是TIA,需要神经内科处置，查找原因，进行脑血管病等中枢机制的对应治疗与预防；如果是其他外周或良性的发作性眩晕,急诊处置重点是对症、抗晕止吐治疗，择期由眩晕专科行合理的听力、前庭功能检查，得出适宜的诊断，并以疾病的指南或共识为依据，完善后续的预防性治疗，可见于以下3类。

2.2.1位置性眩晕[3，8～10]位置性眩晕最常见的类型就是“耳石症”，但位置性眩晕也可见于中枢前庭系统的结构性病变，这种位置性眼震一定不等同于良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，少数管结石症和部分嵴帽结石症患者可急诊就医；由于巨大的恐惧和身体制动等原因，患者有时会将原本仅在头位变化过程中发生视物旋转等表现错误认知并描述为持续性眩晕，而误导诊断与鉴别思路，需要病史并结合眼震特点，仔细甄别。临床上对于反复复位不见改善的位置性眩晕，需注意鉴别中枢异常，少数孤立性血管源性中枢性眩晕的表现，貌似耳石症，也需要综合病史与眼震特点，仔细鉴别，必要时需神经耳科专业会诊，如：①非阵发性、持续性、不伴有眩晕的背地性水平眼震，如果复位效果不佳、改变头位眼震方向不变提示中枢性的可能。②表现为位置性下跳性眼震(positional down-beating nystagmus, pDBN)，不伴有自主神经症状，特别是如果重复刺激动作不能减轻症状和眼震强度，需要行后颅窝MRI检查，排查小脑结节或小脑脚的小病灶。③前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)急性发作期间常见位置性眼震(postional nystagmus，PN)，独立存在或与自发性眼震并存。眼震一般持续、缓慢，易受到固视的影响，而典型的BPPV的PN往往很强，不戴Frenzel眼镜也很容易看到。VM的PN常为水平、向地或背地性，但方向固定，即水平滚转试验时，眼震方向不逆转。大多数患者只要保持头部的激发位置，物理治疗也无法使眼震消失；少数VM患者，PN也可为是扭转、向上或向下的。pDBN可见于前管管石症，眼震为垂直或垂直扭转性，相对持久，强度低，头部位置改变可不出现方向反转；这些特征也可见于中枢前庭功能障碍，如VM。但偏头痛伴随症状和其他动眼神经体征的存在与否有助于鉴别；此外，BPPV的眼震可见疲劳性。

2.2.2前庭性偏头痛与梅尼埃病(MD)[3,11～13]首次发作的MD可无耳鸣耳聋等耳蜗损害的表现，而仅有眩晕。自发性眩晕通常伴随剧烈的呕吐，常持续数十分钟到数小时，除自发性水平眼震之外，无其他神经系统损害的证据，排除急性脑血管病后常需要观察病情演变甚至随访确诊。首次发作且急诊就医的VM，除眩晕伴恶心呕吐较为剧烈外，对于没有或头痛病史不确切，或出现垂直性、旋转性眼震或视追踪异常等中枢损害证据的患者，在积极排除急性脑血管病后，需要随访确诊。前庭功能检查不能完全区分VM和MD；通常，VM听力损失偶见、较轻；而MD则是典型、必备的。此外，VM的听力损失通常为双侧，耳鸣和耳胀满感也类似。在临床实践中，当患者出现早期单侧低频听力损失和持续至少20分钟且不超过12小时的眩晕发作时，应诊断梅尼埃病，即使在眩晕发作期间出现偏头痛症状。对于那些只有轻微听力症状且病史与偏头痛和梅尼埃病均相容的患者，应避免首先采用有创性治疗方法。同时，只有同时符合VM和MD的诊断标准，才能诊断两种疾病共患。

2.2.3短暂缺血发作(TIA)[2]对于老龄或罹患脑血管病高危因素的患者，应警惕后循环TIA的可能。患者突发眩晕的持续时间一般为数分到十余分钟，极少超过半小时，既往如有类似发作，病程一般是数月之内，反复发作极少能超过半年以上；需要优先筛查脑血管和心脏，重点选择超声多普勒、MRA等检查椎动脉、基底动脉近端血管、颅内动脉等。

短暂的孤立性头晕或眩晕可能是后循环梗死前驱或首发症状，但是孤立性眩晕并非典型的TIA(不符合典型TIA 诊断标准)。耳科临床中，突发性聋伴发前庭损害是常见病，如果出现伴波动性听觉症状的复发性眩晕，临床表现类似于梅尼埃病(MD)，也可是AICA 梗死在进展为完全性卒中前的表现，需要鉴别(听力检查是简单、实用的方法)。

3 急诊眩晕的诊断流程

鉴于急诊眩晕病因的特殊性，医生必须在较短的时间内明确眩晕的定位诊断，完成眩晕病因的鉴别诊断。患者的接诊医生通常是全科医生，其专业背景与神经耳科医生明显不同，两者对于急诊眩晕的认识和处理流程肯定有所不同。对于急诊科的全科医生而言，通常程序是首先排除可能危及生命的脑血管病等中枢性疾病，当病因诊断困难时会邀请相关科室急会诊；排除危险之后，对于病因仍然难以明确的患者，一般会推荐到眩晕专科或专家门诊进一步诊治。通常而言，急诊眩晕的处理步骤如下：①患者血压、呼吸、脉搏等生命体征的监测；②语言和意识状态的评估；③瞳孔、眼动、示齿和伸舌等检查；④肌力、共济和病理反射等检查。一旦发现神经系统损害的证据，应先行头颅CT或者头颅MRI检查[1]。

图1 适合神经耳科急诊医生的急诊眩晕诊断流程图[根据血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识(2020)[1]修订]

急诊眩晕诊疗共识发表于2018年，经过临床使用，需要更加务实地去重新修订。一方面，提升共识的水平，成为临床工作的指南；同时，需要将其按照急诊科和神经-耳科专科应用区别对待，分别给出符合临床工作实际的共识(指南)。目前，中国医药教育协会眩晕专委会和中国医师协会急诊医师分会已经启动了这项工作,完善眩晕诊断流程。

3.1适用于急诊科医生的眩晕诊断流程 重点是 “救命”，并根据初步结果转诊耳科或神经科。诸如头颅CT检查：排除脑、蛛网膜下腔出血(少数以眩晕起病)，部分脑梗死和肿瘤等。怀疑后循环缺血者应尽快完善头颅MRI+弥散加权成像(diffusion weighted image,DWI)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、CT动脉成像(CTA)或DSA，如果没有条件可暂行经颅三维多普勒检查替代。其他可进行血脂、血糖、电解质、毒物筛查以及脑血管病的相关检查等, 必要时行腰穿脑脊液检查，排查炎性或脱髓鞘性疾病等。

3.2适用于神经-耳科医生的眩晕诊断流程 一方面要关注急诊专科的流程，同时还要关注神经耳科评价。诸如耳部检查(音叉检查等)、 Dix-Hallpike及Roll test 检查；平衡功能检查[Romberg(昂伯氏征)、Mann(曼恩试验)、单足站立试验等]；眼动检查(自发性眼震、凝视性眼震、平稳跟踪、扫视、眼球偏斜、头脉冲试验)。目前，神经耳科医生急诊眩晕诊断流程可以参考图1。