沉浸式前庭功能康复训练系统治疗BPPV复位后的残余症状△

舒福 石磊 张琦 冷辉

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是引起眩晕的最常见外周前庭疾病，发病率高达10.7/100 000～64/100 000，其中2.4%[1]终生患病。耳石复位术是治疗BPPV的最有效方法[2]，然而，根据相关研究报道[3,4]，有38%到61%的患者复位治疗成功后仍然残留有持续性的头部昏沉感、行走时的不稳感、漂浮感及恶心等，这些被称为BPPV成功复位后的残余症状，若持续存在不愈，将会对患者的生理和心理造成不良影响，显著增加精神障碍疾病的发病率及跌倒外伤发生率。2017年中国[5]及美国[2]最新版的BPPV临床实践指南均指明，对于耳石复位成功后依然存在头晕或者平衡障碍的患者，可使用以锻炼为基础的前庭康复训练治疗。传统的前庭康复训练步骤单调重复、耗时、对患者的依从性要求高，临床上使用起来较为困难，往往达不到理想的治疗效果。随着现代医疗科技发展而产生的基于虚拟现实的沉浸式前庭功能康复训练系统具有实时模拟、交互和游戏功能，使患者更有动力地进行前庭康复的适应、习惯化和替代练习。本研究旨在评估运用基于虚拟现实的沉浸式前庭功能康复训练系统对BPPV患者成功复位后残余头晕等症状的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象与分组 2019年10月～2020年1月期间经辽宁中医药大学附属医院眩晕诊疗中心确诊，并通过SRM-IV型前庭功能诊疗系统成功复位后，次日复查有残余症状的76例原发性BPPV患者纳入本研究。

纳入标准：①同时符合原发性BPPV诊断标准及成功复位标准；②成功复位后仍有头晕等残余症状；③年龄18～70岁，并且具备基本的阅读及理解的能力；④自愿签署知情同意书并且自愿配合前庭功能检查及问卷调查。

排除标准：①不适合或者拒绝使用SRM-IV型前庭功能诊疗系统进行复位者，如重度高血压患者、体重过度超重者；②不符合上述BPPV诊断标准及成功复位标准的患者；③目前或3个月内应用过其他方案治疗残余症状者，如前庭抑制剂；④复发性BPPV或多管BPPV患者；⑤有严重的颈椎或心血管疾病等；⑥合并有其他中枢性前庭疾病或有视觉和认知障碍的患者。

根据诊治顺序并结合随机数字表法将76例患者分为治疗组与对照组，每组各38例。两组患者性别、年龄、BPPV受累半规管类型及病程等基线条件比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)，具有可比性。本研究方案获辽宁中医药大学附属医院伦理委员会批准。

表1 两组患者性别、年龄、受累半规管及病程

1.2中途退出规定 ①受试者及家属要求终止本方案治疗；②治疗中出现其他疾病而不宜再继续接受本方案治疗者；

1.3治疗方法 对照组进行以Cawthorne-Cooksey为基础的传统前庭康复训练，由眩晕诊疗中心专业医生指导并协助患者熟练掌握训练内容，具体康复方案参考既往研究报道[6]，每次训练15～20 min左右，每天2次，连续4周。

图1 沉浸式前庭功能康复训练系统设备(HMD及手柄)(a)及训练系统主页面(b) 图2 坐位训练(a)和站立位训练(b)

治疗组使用沉浸式前庭功能康复训练系统(广州舒瑞医疗科技有限公司)，训练方法：首先由眩晕诊疗中心专人协助患者戴好头盔显示器(HMD)，然后指导患者如何使用手柄及系统软件(图1)并独立完成HMD中的各场景指定任务；训练软件分为2个等级：入门适应级别(内含15个场景)，巩固提高级别(内含21个场景)，待患者可以独立操作后进行康复训练；治疗前2周通过坐位采取入门适应级别对应的前庭康复训练方法(图2a)；后2周采取站立位进行巩固提高级别对应的前庭康复训练方法(图2b)；每次训练15～20 min左右，每天2次，连续4周。

1.4疗效评定 记录两组患者在成功耳石复位后头晕等残余症状的持续时间，并且所有入组患者在前庭康复训练前、训练后1周和训练后4周，采取研究者询问与自填相结合的方式进行头晕残障问卷(dizziness handicap inventory,DHI)[7]的填写。量表由25个自我评估项目组成，可分为身体、情绪和功能三个子量表，量表总分共100分，评分越高，说明患者受头晕影响的程度越严重。

1.5康复训练的依从性评估 采用自制的前庭康复训练依从性调查表，其克朗巴哈α系数=0.780,KMD=0.701,信度和效度均达较可靠程度。表中将患者完成康复训练的情况分为“完全依从”“基本依从”“不依从”3个级别进行评定。完全依从：完全按照前庭康复训练方案的指导动作、锻炼强度、频率进行康复；基本依从：基本可以按照前庭康复训练方案进行康复，但不能完全按照要求进行，康复动作不达标、锻炼强度不够或频率不符合要求；不依从：偶尔训练或根本不训练，几乎完全不按照前庭康复训练方案执行。

2 结果

2.1两组残余症状持续时间比较 治疗组和对照组头晕等残余症状持续时间分别为8.42±3.35 d和12.34±4.49 d，前者短于后者，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组治疗前后DHI评分比较 由表2可见，康复训练前两组间的DHI评分比较无统计学差异(P>0.05),前庭康复训练后1周及4周，两组间的DHI评分比较存在统计学差异(P<0.05)，治疗组低于对照组；各组组内比较显示：前庭康复训练后1周及4周后DHI评分较康复训练前降低且存在统计学差异(P<0.05)(表2)。

表2 两组训练前及训练后1、4周DHI评分比较(分，

2.3康复训练的依从性 使用沉浸式前庭功能康复训练系统的治疗组患者依从性整体优于使用传统前庭康复训练方式的对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者康复训练依从性比较(例，%)

3 讨论

目前有关BPPV患者耳石成功复位后仍残留头晕等症状的发生机制尚未达成普遍共识，主要解释有如下几种：①耳石复位成功后半规管中仍残留有耳石碎片，但其数量只能引起轻度的位置性眩晕而不足以引起明显的特征性眼球震颤[8]；②耳石成功复位后中枢的不完全适应[9]；③可能并存有其它很难辨认及潜在的前庭病变[10]；④由于内耳的微循环功能障碍而导致的耳石器的相关病症，从而引起轻微眩晕[11]，然而至今尚无确切的证据支持。前庭康复作为改善失衡和眩晕的有效策略，现已是治疗眩晕的一线方案[12]。前庭康复作为一种物理性、非创伤、非药物的康复训练治疗方法，并非只是简单重复地做操运动，它有着明确的针对性及具体的程序目标。前庭康复的基本机制较为复杂，主要包括[13,14]：前庭适应、前庭习服与感觉替代；前庭适应即：人体的中枢神经系统具有极强的可塑性，在此基础之上，人体能产生各种类型的前庭-眼反射(VOR)适应，从而增加前庭系统的增益和凝视稳定性。前庭习服：基于前庭康复中反复接触刺激的概念，对患者进行训练能导致对这种治疗产生的病理反应减少，达到降低反应敏感性的效果，也能有效治疗各种环境运动敏感或者头动敏感类型的疾病。感觉替代：是指使用其他的策略如采用视觉或本体觉的输入来控制姿势和维持凝视稳定性，以替代下降的前庭感觉功能。Cawthorne-Cooksey前庭康复训练(Cooksey,1946)，旨在帮助头晕和眩晕患者通过简单重复的眼动、头部运动、肢体伸展和平衡训练，整合本体感觉、视觉能力和残留前庭功能，进而减少不平衡感和头晕感，提高平衡和协调能力，这种传统的前庭康复训练在临床实践中取得了一定的效果。然而，当患者自行实施Cawthorne-Cooksey前庭康复训练时，其效果会受到影响[15]，因为患者可能无法对自己提供足够的挑战，并进行符合自身病情的康复训练治疗；同时由于传统康复方案内容单调、枯燥、乏味，让患者长期坚持此种康复方法存在一定的困难。为了提高患者的依从性，给患者提供一种既符合自身病情又兼具一定挑战性的前庭康复方案，进而进一步提高治疗该疾的临床疗效，最大程度的缓解患者痛苦，虚拟现实将计算机图形学结合起来[16]，创造出一个极其逼真的世界，能够对用户的输入(如：手势等)做出实时响应，并能及时修改虚拟现实世界。当患者使用本研究中的沉浸式前庭功能康复训练系统时，患者可通过头盔显示器(HMD)，将自己置身于虚拟环境中，成为虚拟部分的一员，就如同在现实世界中一样，当患者听从系统指令移动头部，或跟随指令扣动扳机拾取物体时，HMD中的内部环境也实时发生变化。每次训练完成后，患者也反馈在训练过程中的一切感觉非常逼真，具有很强的沉浸感和交互性，也具有一定的挑战性和娱乐性。

从本研究结果可见，两组患者行康复训练后一周及四周后DHI评分均较康复训练前显著降低(P<0.05)，说明康复治疗后两组患者的平衡能力及生活质量均有较大改善，再次证实了前庭康复训练对于BPPV复位后残留头晕等症状的有效性，这与Vaduva等[17]的研究结果一致。且治疗组残余症状的持续时间短于对照组；同时，治疗组康复训练后一周及四周组间DHI评分较对照组更低(P<0.05)，说明沉浸式前庭功能康复训练系统取得了较传统方法更好的效果，可能是沉浸式前庭康复训练中融入高度特异性刺激和不同程度的复杂性的感觉冲突，更能模拟患者发生眩晕的环境，有效的促进了前庭代偿和前庭适应。

本研究结果显示治疗组的依从性高于对照组，治疗组整体康复效果也优于对照组，这与Micarelli等[18]的研究结果一致，在进行前庭康复训练时，患者的依从性对于康复效果至关重要，依从性越强，整体症状改善越明显，疗效越显著。沉浸式前庭功能康复训练系统能提升患者的依从性，并通过个体化治疗达到提高疗效的目的，其一，沉浸式前庭功能康复训练系统克服了传统方法枯燥、乏味、耗时、费力、效果欠佳的缺点，变被动康复为主动康复，整个治疗过程如同做互动游戏一样，患者乐于参与中；其二，该训练系统能根据患者病情，提供具有针对性、循序渐进的方案，使患者不会因太难而产生挫折感，同时也具有一定的训练挑战性，克服了传统方法在自我训练时挑战性不足、达不到治疗效果的弊端，使患者能够有趣有效地进行训练；其三，使用沉浸式前庭功能康复训练系统可以隐密的完成治疗，不会由于旁人的存在而使患者产生不自在或不安的情绪，照顾到了处于疾病期患者的心理变化。本治疗方法在心理上对患者有一定的暗示和激励作用，治疗后患者快乐程度高，无明显疲劳，这与Meldrum 等[19]的研究结果相似。

本研究初步证实沉浸式前庭功能康复训练系统能极大的提升前庭康复效果[15]；但由于本研究纳入的受试者数量较少，以及目前尚缺乏客观指标评价前庭康复的治疗效果，且本研究的观察时间较短，未能进行长时间的随访观察，因此，本文结论尚须进一步的研究来进行验证。