ICF框架下言语语言训练治疗脑卒中患者命名障碍的效果研究△

王晓雯 唐润锴 钱红 黄昭鸣 刘杰

70%脑卒中(stroke)幸存者可出现不同程度的功能障碍和残疾[1]。失语症(aphasia)是指与语言功能有关的脑损伤造成后天习得的交际符号系统的理解和表达能力的损伤，表现为听、说、读、写或手势等一方面或几方面多感觉通道的言语障碍[2]。有33%的脑卒中幸存者在发病初期就伴有失语，15%的脑卒中幸存者长期伴有失语症[3]。命名障碍是失语症的主要症状之一，几乎所有失语症患者均有不同程度的命名障碍[4]。命名障碍 (anomia)表现为患者不能随意提取已熟知的词,对已熟记的物品或事物再次感知时不能正确说其名称,但能说出该物品或事物的用途或含义[5]。命名障碍使脑卒中患者的交流沟通能力产生困难，继而可能引起患者不自信，并且由于病灶本身给患者带来的情绪改变，使得患者自卑心理、焦虑情绪更重[6]，拒绝与外界沟通的心理进一步加重言语障碍，日常生活受到巨大影响。

《国际功能、残疾和健康分类》 (International Classification of Functioning, Disability, and Health, ICF)由世界卫生组织(WHO)根据当前世界各国卫生事业发展的状况而制定的[7],包括身体功能、身体结构、活动和参与及环境因素四个部分[8]。ICF是建立在生物-心理-社会模式的基础上的，它的目的是将一些对于健康的不同的观点重组为一个同等和统一的观点，现如今作为重要的工具和标准在残疾和康复领域中广泛运用[9]。本研究基于ICF视角，尝试从多维度对患者命名能力进行评估，依据评估结果，制定具有针对性的个体化康复治疗方案；通过多模态的视听训练，应用“语言认知评估训练与沟通仪”进行失语症评估及训练，以探讨基于ICF框架下言语语言训练对脑卒中患者命名障碍康复的疗效及“语言认知评估训练与沟通仪”软件的适用性。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2019年12月至2020年1月在上海市第五康复医院住院治疗且符合以下标准的脑卒中失语症命名障碍的患者20例为研究对象，随机将其分为实验组和对照组，各组10例；实验组男6例，女4例，平均年龄62.20±7.46，平均病程100.20±29.52天；对照组男5例，女5例，平均年龄65.45±6.12岁，平均病程100.80±38.37天；2组均为右利手，性别、年龄、病程分布差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①符合诊断标准：均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断标准，并经头部CT及MRI检查确诊。西方失语症成套测验(Western aphasis batter,WAB)评估为失语症，且存在一定的命名障碍；②病程均为急性期后到半年内；③年龄60～79岁；④生命体征稳定，意识清醒，可配合治疗，依从性好；⑤小学及以上文化程度；⑥无明显视听障碍；⑦无明显的认知功能障碍，简易精神状态检查(MMSE)评分>23分；⑧自愿参加本研究并签署《知情同意书》。

排除标准：①脑卒中发病前已经有各种原因导致言语语言障碍者；②患有恶性肿瘤，心、肺、肝、肾功能重度衰竭者；③痴呆与精神病患者；④完全性失语。脱落标准：因相关事件无法完成治疗周期的患者。

1.2言语语言训练方法

1.2.1常规言语语言训练 对照组给予常规言语语言训练，方法：①对图片和实物进行命名，给予音素提示，上下文提示或功能描述，找出名字后给予简单的复述或大声的朗读以强化命名能力，一旦达到准确，提高患者的反应速度。②听认复述刺激。集中几个词反复呈现在患者面前，让患者连续听；③每次使用8～10个实物或图片，采用词头音、手势、描述、上下文、书写、描图、复述引出。训练时间40分钟/次，1次/天，5次/周，共训练1个月。

1.2.2基于ICF框架下“语言认知评估训练与沟通仪”的命名功能训练 实验组采用根据ICF框架下研发的 “语言认知评估训练与沟通仪”(上海泰亿格康复医疗科技股份有限公司,DrHRS-LMB1-A)[5]进行词语命名能力全面评估，根据该仪的失语症系统命名功能的评估结果，应用“语言认知评估训练与沟通仪”失语症系统训练软件对患者进行针对性的训练。包括：①命名训练。在视觉刺激、听觉刺激、听视同时刺激、听视继时刺激四种训练形式下，根据评估的结果，选择合适的刺激形式以及刺激顺序，对“人体部位、生活用品、衣物、配饰、家用电器、家具、厨房用品、水果、蔬菜、主食点心、饮料、交通工具、动物、文具、体育活动、数码产品”16类词语进行命名训练。②续话训练。对上述16类词语系列中的完成句子填空，如：在人体部位系列中，“耳朵是用来听声音的，眼睛是用来……?”。③列名训练。对上述16类词语系列的所有词语强调用语言线索刺激命名，如：在人体部位系列中，“请说出与眼睛相关的词语”。上述16类词语训练内容均采用日常交流活动内容、贴近现实生活实物图片(有彩色有黑白)进行训练。同时向患者说明训练的目的、意义以及训练形式，以取得患者的配合,提高训练依从性。训练时间40分钟/次，1次/天，5次/周，共训练1个月的治疗。

1.3命名功能评估方法

1.3.1WAB命名功能的评估 WAB包括：自发性言语、听理解、复述、命名、阅读、书写、相关认知功能共7个项目，前4项检查结果的得分乘以2可求出失语商(aphasis quotient,AQ)，AQ<93.8可诊断失语症；流畅度、听理解、复述、命名的评定结果诊断出失语症的类型。后3项反映大脑的非口语功能。其中命名功能分为四个部分：①物品命名：说出实物的名称；②词的频度：1分钟内说出尽量多的动物名字；③完成句子：以名称填充句子；④反应性命名：以名称应答;于治疗前、治疗2周及治疗4周后，分别对两组进行WAB的命名部分评估。物体命名部分共20题，每题3分，共60分；词的频度部分共20分；完成句子部分共5题，每题2分，共10分；反应性命名部分共5题，每题2分，共10分。总分100分，分数越高，患者的命名能力越好，其言语语言状况越好。

1.3.2基于ICF框架下“语言认知评估训练与沟通仪”的命名功能评估 ICF框架下的“语言认知评估训练与沟通仪”的失语症评估主要是对患者的语言能力进行全面而细致的评估。通过全面了解患者的语言损伤情况，确定患者语言的残余功能、优势刺激模式，为后续的语言障碍提供训练起点。其步骤是：①首先输入患者个人基本信息及病程相关信息；②掌握其是否有命名障碍，若有进行命名障碍评估；③根据评估结果制定个性化命名障碍治疗计划；④命名障碍治疗的实施；⑤治疗效果监控；疗效评价。在ICF框架下, 进行失语症语言功能的评估应从身体功能b167语言精神功能下(b16700、b16701、b16708、b16710、b16711、b16713)进行。b16700是口语理解、b16701书面语理解、b16708是其他特指的语言理解、b16710口语表达、b16711书面语表达、b16713姿势语表达。其中失语症命名功能的评估，在ICF框架下为 b16710口语表达中的词语命名功能[5]。采用“语言认知评估训练与沟通仪”对患者的词语命名能力进行全面评估，测试内容：①视觉刺激：出现“手”、“床”、“头发”、“电池”、“自行车”的卡片，让患者进行命名。②听觉刺激：提问“生病的时候一般去哪里看病”、“用什么梳头发”、“下雨天用什么挡雨”、“口渴的时候喝什么”、“如果触犯了法律，会被送去哪儿”，让患者进行回答；③听-视觉同时刺激：提问“叮铃铃，是什么东西响了”，同时出现电话的图片，让患者进行命名；提问“人可以坐在什么上面”，同时出现椅子的图片，让患者进行命名；提问“用什么餐具喝汤”，同时出现汤勺，让患者进行命名；提问“什么动物会哞哞叫”，同时出现牛，让患者进行命名；洗澡后用什么擦干身体，同时出现毛巾，让患者进行命名。④听-视觉继时刺激：提问“什么动物会喵喵叫”，1～2秒后再呈现猫的图片，让患者进行命名；提问“我们用什么写字” ，1～2秒后再呈现笔的图片，让患者进行命名；提问“在医院里，给人看病的是谁，1～2秒后再呈现医生的图片，让患者进行命名；提问“每天看什么可以知道新闻”，1～2秒后再呈现报纸的图片，让患者进行命名；提问“学生去哪儿上学”，1～2秒后再呈现学校的图片，让患者进行命名；续话反应：提问：“盐是咸的，糖是……?”、“老虎嗷嗷叫，小狗……?”、“冬天是寒冷的，夏天是?……?”、“哑巴吃黄莲，……?”、“床前明月光，……?”在评估中通过多种刺激形式可以有效明确患者的优势刺激，并通过不同刺激顺序判断患者的优势刺激顺序，从而制定出最佳训练方案。此外，包含实时评估：每日训练时，将训练结果填入规范化的《语言治疗及实施监控表》，可实时反映训练效果，也可以为进一步调整计划提供依据；短期监控：每两周进行一次评估，监控短期目标效果，并将结果填入《ICF成人语言治疗短期目标监控表》。《语言治疗及实施监控表》和《ICF成人语言治疗短期目标监控表》由华东师范大学黄昭鸣团队根据“语言认知评估训练与沟通仪”的评估和训练系统编制。

听觉刺激、视觉刺激、视-听同时刺激、视-听继时刺激、续话反应5个部分各10分，共50分，取百分比换算结果，百分比越高，患者的命名能力越好，其言语语言状况越好。患者于治疗前、治疗2周后、治疗4周后各进行1次评估，比较结果。

2 结果

治疗2周后，实验组WAB命名评分、“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分均优于治疗前(均为P<0.05)，对照组WAB命名评分、“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分与治疗前比较均无明显提高(均为P>0.05)，实验组WAB命名评分、“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分均优于对照组(均为P<0.05)。治疗4周后，两组WAB命名评分、“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分均优于治疗前、治疗2周后(均为P<0.05)，实验组WAB命名评分、“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分优于对照组(均P<0.05)(表1)。

表1 两组患者WAB、“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分比较(分，

治疗2周后，实验组WAB评命名评分与“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分均具有高度正相关性(r=0.787,P<0.05)；治疗4周后，实验组WAB评分与“语言认知评估训练与沟通仪”评分均具有高度正相关性(r=0.913,P<0.001)。

3 讨论

国际通用的失语症标准化诊断及评定量表有WAB、汉语失语症成套测试(aphasia battery of chinese,ABC)、波士顿诊断性失语症检查(The Boston diagnostic aphasia,BDAE)、Porch 交流能力指数(The Porch index of communicationability,PICA)、明尼苏达失语症鉴别诊断测验(The Minnesota test for differential diagnosis of aphasia,MTDDA)，各个诊断及评估工具的内容和方法存在较大差异，对失语症的诊断、失语症的严重程度、失语症的分类不统一,评估结果间无法进行比较。此外，由于目前所使用的评估方法或多或少都缺少较为量化的指标，分类较粗[10]，不能做到标准化的评估。传统的言语语言治疗在治疗计划的制定过程中存在一定的缺点，且在方案制定中没有完全根据患者的个人情况去进行相应的调整，从而导致实施起来具有一定的片面性。基于ICF框架下的“语言认知评估训练与沟通仪”的失语症评估系统特点是：①从视、听、触、嗅多通道评估患者残余能力；②找到有效刺激方式及顺序，即听觉刺激、视觉刺激、视-听同时刺激、视-听继时刺激、续话反应形式，且自动统计评估数据并以图表呈现，结果显示快速直观，且在评估中通过多种刺激形式明确了各个患者的优势刺激，并通过不同刺激顺序判断患者的优势刺激顺序；③单独评估右侧大脑功能，结果更全面客观。④以中文为基准的失语症评估工具，符合普通话特点。“语言认知评估训练与沟通仪”失语症训练系统的特点是：①包含16类涉及日常生活的常用词语，内容丰富；②训练方法多样，包含听、说、读、写等18种方法；③从听觉、视觉等多通道进行刺激，充分利用患者的优势刺激模式，从而制定出最佳训练方案；④以中文为基准的失语症训练工具，符合普通话的特点。

本研究结果显示，采用“语言认知评估训练与沟通仪”失语症系统进行训练的实验组WAB命名评分、“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分均明显高于对照组(均为P<0.05)；且纵向比较发现，治疗2周后，实验组两种评分均优于治疗前(P<0.05)，对照组WAB命名评分、语言认知评估训练与沟通仪”命名评分与治疗前比较无明显提高(均为P>0.05)；治疗4周后，两组两种评分均优于治疗前、治疗2周后(均为P<0.05)；可见，实验组的命名障碍干预效果显著。实验组患者康复效果优于对照组的原因可能是由于使用了基于ICF框架下的“语言认知评估训练与沟通仪”，促进了评估的标准化，同时利于根据脑卒中患者的个体情况对原有的治疗方案进行进一步的优化改善，不仅仅只注重于失语症患者单一的结构功能命名障碍，同时也优化了患者的活动和参与及环境。整个康复训练周期是从康复评定-计划安排-干预治疗-结局评估的循环过程，它是基于ICF而被建立的方法[11]。该周期性的康复方法能推动命名障碍康复的结构化、组织化，且不断地促进患者调动本身残存的命名功能，以获得命名能力的不断提高，言语语言能力的逐渐进步。

研究表明，语言编码的困难是命名障碍的主要病理机制，听觉言语痕迹不牢固是其听觉记忆缺陷的主要表现[12]。由于不同患者失语症程度不同，其感觉通路受损的程度也不同，本研究通过“语言认知评估训练与沟通仪”的失语症评估系统分析出患者优势刺激，选择其中对其命名能力效果更好的刺激形式，不只局限于听觉刺激加强语言痕迹，且利用视觉刺激、视听同时刺激等多方式协同，能够给予患者更多线索，有效促进命名能力的提高。本研究充分体现了ICF框架下活动与参与部分中的d3交流能力、个人及环境因素，d3交流能力包含对口语、手语表达、对身体姿势、符号和图形表达的理解；使用口语、手语、身体姿势、符号和图画传递信息等。根据患者年龄、社会角色、个人需求，采用日常交流活动内容作为训练课题，选用了贴近现实生活的实物图片，如人体部位、服饰、家具等，应用听、视多通道互相反馈、互相强化以达到命名能力的提升。同时，使用多样化的贴近生活的实物彩色图片不但增加了记忆，并且使得患者提高兴趣，减少疲劳，避免了单一名词抽象而枯燥的情况。

从文中结果看，实验组的WAB命名评分与“语言认知评估训练与沟通仪”命名评分之间具有相关性，说明“语言认知评估训练与沟通仪”的失语症评估系统也是获得患者全面信息的重要方法，同经典的WAB评估方法[13]相比，“语言认知评估训练与沟通仪”的失语症评估系统同样具有良好的适用性。

本研究的局限性在于失语症患者治疗效果可能会有反复的可能性，命名训练内容较多，需要患者长时间集中注意力，对部分脑卒中患者要求较高，一些患者会存在不配合的情况；且患者住院时间不长，完全符合要求并完成能完成实验的病例有限。

综上所述，应用基于ICF框架下的“语言认知评估训练与沟通仪”的命名障碍康复训练能够明显提升脑卒中后失语症患者的命名能力，从而促进其失语症的康复。本研究以ICF分类为理论架构，强调以患者为中心，根据ICF核心要素，从多维度对患者命名能力进行评估后，综合各个方面的因素，准确定位患者损伤程度以及功能限制最大的方面，根据患者命名障碍的不同临床特点及其严重程度，制定相应的更为合理的个体化康复计划，并且根据患者的不同优势刺激进行相对应的刺激训练，与此同时增加了训练的多样化和趣味性，以吸引患者的兴趣及注意力，从而提高患者的配合度。此外治疗师也更容易上手，减轻了治疗师的劳动强度，同时提高了训练效率，以达到更好地治疗效果,促进患者尽快恢复健康，回归社会，回归家庭。