华东地区某医院眼部标本涂片结果分析

韩翌 张爱平 韩建平 吉建 曹文俊

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院检验科 上海 200031)

眼部标本涂片镜检是一种经典的检验学方法，常用于辅助诊断眼部感染性疾病。眼部感染性疾病可由细菌、真菌、原虫、病毒等引起，其中，细菌及真菌是最常见的致病菌[1]，临床上涂片标本可分为细菌涂片及真菌涂片2种。涂片镜检不仅可以快速了解标本中有无致病菌，而且可以根据致病菌的形态、结构和染色性对致病菌进行初步判断，从而对眼部感染性疾病的早期诊断和治疗有着十分重要的意义。本研究对本院2014年6月~2019年9月间的眼部标本细菌涂片及真菌涂片结果进行回顾性分析，讨论致病菌感染的变迁规律，并与培养结果比对来评估涂片结果的准确性，以期对眼部感染性疾病的诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续收集本院2014年6月~2019年9月间送检的眼部标本细菌涂片5 206例、真菌涂片5 345例，眼部标本类型为角膜组织刮片、玻璃体液及房水。其中，3 421份标本同时送检细菌涂片与细菌培养；3 327份标本同时送检真菌涂片与真菌培养。

1.2 方法 眼部标本的采集方式按照《感染性眼病细菌学检查操作专家共识(2019)》[2]，由经过培训的临床医务工作人员取出，并依照医嘱制备为涂片或培养。送检涂片及培养的标本组织来源一致。

细菌涂片使用BASO革兰染色液进行革兰染色后镜检；真菌涂片使用Biomedomics荧光染色液染色后用荧光显微镜镜检。操作符合《全国临床检验操作规程(第4版)》。

细菌培养标本于35 ℃ 5% CO2培养箱培养3 d；真菌培养标本接种于沙保弱培养基，于28 ℃培养箱培养10 d。细菌鉴定使用全自动细菌鉴定仪(MicroScanAutoScan-4，贝克曼库尔特公司，美国)，质控菌株选用ATCC 29213金黄色葡萄球菌、ATCC 29212粪肠球菌、ATCC 27853铜绿假单胞菌、ATCC 25922大肠埃希菌；真菌鉴定采用真菌压片法根据真菌形态学进行鉴定。操作符合《全国临床检验操作规程(第4版)》。

1.3 统计学处理 统计细菌涂片、真菌涂片的阳性率情况、菌种分布，各月份的阳性率变化规律，并与相应培养结果做对比。采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料的组间差异应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析 本研究共收集眼部细菌涂片标本5 206份，其中阳性标本792份，阳性率为15.21 %。阳性标本患者年龄为0~94岁，平均年龄(46.91±22.21)岁。不同年龄段阳性率见表1。792份阳性标本中，541份来自男性，251份来自女性，男女比例为1:0.46。阳性标本中致病菌主要为革兰阳性球菌(占89 %)，具体菌种分布见图1。

表1 眼部细菌涂片标本送检数及阳性分布

图1 792例细菌涂片阳性菌种分布 致病菌主要为革兰阳性球菌(占 89 %)。

共收集眼部真菌涂片标本5 345份，其中阳性标本463份，阳性率为8.66 %。阳性标本患者年龄为1~94岁，平均年龄(56.32±14.98)岁。不同年龄段阳性率见表2。463份阳性标本中，276份来自男性，187份来自女性，男女比例为1:0.68。

表2 眼部真菌涂片标本送检数及阳性分布

2.2 眼部各类型标本阳性率分布 本研究标本类型分为角膜组织刮片、玻璃体液及房水。细菌涂片标本中角膜组织刮片3 200/5 206例、玻璃体液1 508/5 206例、房水498/5 206例，真菌涂片标本中角膜组织刮片3 507/5 345例、玻璃体液1 334/5 345例、房水504/5 345例。角膜组织刮片主要取自角膜炎患者，其细菌涂片及真菌涂片的阳性率分别为11.16 %(357/3 200)与12.32 % (432/3 507)；玻璃体液与房水主要取自眼外伤与眼内炎患者，其涂片结果均以细菌阳性为主，玻璃体液细菌涂片阳性率为22.61 % (341/1 508)，真菌涂片阳性率仅2.17 % (29/1 334)；房水细菌涂片阳性率为18.88 %(94/498)，真菌涂片阳性率仅0.40 % (2/504)。

2.3 涂片阳性率随月份变化趋势 细菌涂片阳性率普遍表现为随气温升高而升高，在夏季达到巅峰；而真菌涂片阳性率则集中表现为秋季(9、10月份)明显增高。但不同年份之间变化趋势并不完全一致(图2)。

图2 涂片阳性率随月份变化趋势 A.细菌涂片阳性率夏季较高；B.真菌涂片阳性率秋季较高。

2.4 涂片与培养符合性分析 细菌涂片共检出阳性551/3 421份，其中与培养阳性相符246/551份；细菌涂片阴性结果2 870/3 421份，其中与培养阴性结果相符2 441/2 870份,由此可见细菌涂片与培养诊断符合率为78.54 %。真菌涂片共检出阳性233/3 327例，其中与真菌培养阳性相符159/233例；真菌涂片阴性结果3 094/3 327份，其中与真菌培养阴性结果相符2 861/3 094份，由此可见真菌涂片与培养诊断符合率为90.77 %。表3可知角膜组织刮片、玻璃体液标本培养阳性率高于涂片(P<0.05)，而房水标本培养与涂片阳性率差异不具有统计学意义。305份(9 %)细菌涂片标本为涂片阳性而培养阴性，74份(2 %)真菌涂片标本为涂片阳性而培养阴性。

表3 涂片与培养阳性率比较

3 讨论

眼部感染性疾病仍然是致盲的重要原因，并已成为世界性的具有挑战性的公共卫生问题[3]。细菌性角膜炎会在角膜表面形成不规则瘢痕，导致视力减退[1]；眼部真菌感染病程相对缓慢，致盲率较高，当混合细菌感染时,可加快、加重病情进展[4]。因此，早期、准确的诊断是有效治疗眼部感染性疾病的关键[3]。为检出眼部标本中是否存在细菌、真菌感染，目前临床上常使用涂片法与培养法，也有文献提到聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)法可作为培养法的补充，PCR法通量高、速度快，但无法检测出预期范围之外的病原体[5]。培养法被认为是细菌、真菌感染性疾病诊断的金标准，对细菌、真菌种类可准确鉴别，同时能有效反映药物敏感度，为临床抗菌药物使用提供重要依据[6]，但培养法耗时长，且难以观察细菌、白细胞间关系以及菌群相对量。标本涂片镜检操作具反复性、便捷性，可即时获取检查结果，甚至可当即得出诊断[7]，对眼部感染性疾病的快速诊疗及及时用药意义重大。

本研究表明，眼部细菌及真菌感染均多见于成人患者，其中男性比例高于女性，这可能与成年男性作为主要劳动人群，更容易产生机会性外伤有关[8]。而细菌涂片阳性率最高的人群为≤14岁的儿童，可能是由于儿童眼外伤较多所致；真菌涂片阳性率最高的人群为＞60岁的老人，可能与老人免疫功能较弱有关。眼部细菌涂片阳性的样本中，绝大部分致病菌为革兰阳性球菌，这与眼部感染性疾病细菌培养的既往报道[8-11]结论一致。近年来，因广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛使用导致眼表菌群失调，条件致病菌，尤其是酵母样真菌的易感性增加[12]。

本研究中角膜组织刮片主要取自角膜炎患者，其细菌涂片阳性率与真菌涂片阳性率相近。有研究[13]表明，真菌性角膜炎是亚洲地区失明的主要原因，占感染性角膜炎近一半，尤其是在热带和亚热带国家；然而，这种感染在温带地区相对罕见，而发达国家和北美高比例的角膜溃疡是由细菌引起的。本研究中玻璃体液与房水主要取自眼外伤与眼内炎患者，而玻璃体液及房水的结果以细菌涂片阳性为主，且玻璃体液标本的阳性率比同时抽取的房水标本高，此结果与之前培养报道[14]相符。同时提示眼科医师送检眼外伤与眼内炎标本时，应尽量选择玻璃体液送检，或者玻璃体液、房水同时送检。眼内炎按其病因可分为外源性和内源性，其中以外源性多见。眼外伤由于破坏了眼球的完整性，致使微生物更易进入眼内，因此是导致外源性眼内炎发生的最常见原因[15]，故而本研究中眼外伤与眼内炎的致病菌检出情况较为相似。由于真菌感染潜伏期长，且发病缓慢[16]，而眼外伤为眼部急症，因此这两种疾病中真菌检出率较低。

本研究发现真菌涂片的阳性率具有明显的季节变化。由于本研究中真菌检出主要在角膜组织刮片标本中，而真菌性角膜炎的发病又与气候因素有关[16]，梅雨季节温暖潮湿，利于曲霉属等孢子发达真菌的孢子播散[17]；且秋季农忙，植物性角膜外伤机会性增多，更容易导致真菌感染，因此在9、10月份真菌感染检出率明显增高；细菌涂片阳性率增高集中表现在夏季，可能与夏季气候炎热，适于细菌生长有关。

本研究中涂片结果与培养结果符合率较高，涂片阳性率低于培养，与既往文献[18]报道一致。涂片的阳性检出率与涂片的取材与制备、检验人员的染色与镜检能力均有关。涂片阳性率低于培养可能是眼部标本量少，一般优先用于培养，而涂片所需的菌量远大于培养所需的菌量，易造成涂片漏检的情况；且房水、玻璃体液样本在经过24~48 h的肉汤增菌后，敏感性也会相应提升[19]。本研究结果提示仍有部分标本是涂片阳性而培养阴性的，这可能的原因是：①在病原菌培养前，临床医师已使用抗生素，抑制了细菌的生长；②培养基的选择错误，使某些条件要求高的细菌可能无法生长或生长缓慢，如L型细菌、苛养菌及厌氧菌等[20]。此外，涂片结果阳性率与标本的准确取出有非常重要的关系，临床科室良好的取材是涂片结果准确的保障。

综上所述，眼部标本涂片检验在眼部感染性疾病的早期诊断中有着重要意义。本研究从涂片结果分析，一定程度上反映了眼部感染性疾病致病菌的分布特征、阳性率、易感人群，以及致病菌的变迁规律，有助于为临床诊断、治疗提供依据。