食管异物109例诊治思考

郭思荃 张俊中 关兵 徐丽

[1.扬州大学附属苏北人民医院耳鼻咽喉头颈外科 扬州 225001；2.江苏省常州市第一人民医院(苏州大学附属第三医院)耳鼻咽喉头颈外科 常州 213004)]

食管异物(esophageal foreign body)是耳鼻咽喉头颈外科常见的急诊之一，可发生于任何年龄，但以老年人及学龄前后儿童最为多见。尖锐异物常引起食管损伤，继发感染，若处理不及时或不当，可伴食管穿孔、游走性颈部异物、食管周围脓肿、颈部及纵隔脓肿、气管-食管瘘、大血管损伤等严重并发症。本文总结109例食管异物的诊治经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2020年1月23日~4月1日在苏北人民医院急诊耳鼻喉科就诊并确诊为食管异物患者109例，其中男性49例、女性60例；年龄16~90岁，平均(57.36±15.33)岁；异物存留时间0.17~192 h，平均(18.08±32.72)h。异物多为鱼刺(55/109)、骨类(32/109)、食物团块(16/109)，罕见异物如假牙(2/109)、枣核(4/109)等。既往有食管病变13例，分别为食管癌手术7例，食管癌放疗4例，食管狭窄1例，贲门失弛缓症1例。有高血压病史5例，癫痫病史2例，脑梗死病史2例，冠状动脉支架植入1例，二尖瓣置换手术史1例(长期服用华法令)，过敏性紫癜病史1例，慢性肾炎病史1例，预激综合征病史1例，乳腺癌手术史1例，出生时缺氧致智力发育低下并发癫痫病史1例。主要临床表现为咽部疼痛不适、胸痛、吞咽不畅感、发热等。

1.2 检查及处理方法 接诊医师按诊疗常规进行查体及必要的辅助检查。首先，详细询问病史、异物情况、既往史等。其次，行口咽部、喉咽部检查。如重复上诉检查未窥见明显异物，则与患者及家属沟通食管内异物可能。嘱患者禁食、禁水，根据疼痛不适位置行颈部或胸部CT检查，以明确有无异物嵌顿、异物位置及有无合并食管穿孔等并发症。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用均数±标准差描述，P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

所有确诊患者均完善胸部CT及血常规检查。1例患者CT提示右上肺占位，大小约45 mm×36 mm，此次治疗结束后至胸外科就诊。

96例(96/109)患者的CT提示食管内异物。109例异物中，86例嵌顿于食管第一狭窄处(食管入口)，7例嵌顿于第二狭窄处(主动脉弓)，7例嵌顿于第三狭窄处(左主支气管水平)，1例嵌顿于第四狭窄处(横膈处)，8例嵌顿于食管术后吻合口上方。15例患者的异物一侧疑似突破食管外壁，考虑穿孔可能，其中1例异物嵌顿于主动脉弓水平，两端穿孔，紧邻主动脉弓内侧壁(图1)，与患者沟通风险，患者自行至上级医院治疗。

图1 特殊病例胸部CT 患者男性，62岁。因误咽鸡骨3 d就诊。主诉胸部疼痛。胸部CT(A~C)提示食管胸上段异物，长约29 mm，两端超出食管外壁范围；食管壁增厚，左侧一端紧邻主动脉弓内侧壁，两者间隙宽约2 mm。与患者沟通风险后，患者自行至上级医院就诊，于上级医院住院治疗，在全身麻醉胃镜下取出异物。

92例(92/108)患者请胃肠内科会诊再次评估病情后，完善心电图检查，于内镜中心静脉麻醉或达克罗宁胶浆局部麻醉下行电子胃镜检查。成功取出异物83例(83/92)；未能取出1例，为假牙，嵌顿于食管第三狭窄处，收入院治疗；未见异物8例(8/92)，后复查CT均未见异物。5例(5/92)在异物取出后复查，患处食管疑似穿孔，建议住院治疗，患者拒绝，亦拒绝行食管碘油造影检查，向其交代食管周围炎、纵隔感染危及生命等并发症后，嘱其禁食并于当地医院补液、抗感染处理，择期复查。

16例(16/108)未通过胃肠内科评估的患者及1例在内镜下未取出异物的患者予以收治入院，完善术前相关检查。8例(8/17)行电子胃镜检查并成功取出异物；9例(9/17)行硬性食管镜检查，成功取出异物7例，未见异物2例。此2例患者复查电子胃镜检查亦未见异物，可见食管黏膜溃疡、剥脱或局部脓肿形成，予以引流，复查CT均未见异物，考虑异物进入胃肠道可能。9例(9/17)术中见食管局部穿孔，予以鼻饲流质，1周后行食管碘油造影检查，8例未见明显造影剂外溢，1例提示食管-纵隔瘘，该患者于术后2周复查碘油造影未见明显异常。

门诊治疗与住院治疗患者的年龄、异物存留时间及异物长度的差异均具有统计学意义(P<0.05)；胃镜治疗与食管镜治疗患者的异物存留时间差异具有统计学意义(P<0.05)，年龄及异物长度的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同治疗方式治疗的患者年龄、异物存留时间及异物长度比较

经治疗，108例患者全部治愈，随访2周，恢复良好。追踪随访1例至上级医院治疗的患者，患者住院于全身麻醉下行胃镜下异物取出术，术后禁食、静脉营养9 d后出院，恢复良好。

图2显示1例假牙异物患者的资料。

图2 食管假牙异物患者的临床资料 患者男性，79岁。因突发癫痫后误吞假牙1 d入院。既往有高血压、脑梗死、癫痫病史，入院后在全身麻醉电子胃镜下取出异物。术后第2天，食管碘油造影未见明显造影剂外溢。A.颈部CT：食管内线样高密度影(约平气管分叉平面)，直径约为18 mm，紧贴食管壁及降主动脉。B.术中距门齿约28 cm处见假牙，顺利取出，附见贲门及胃窦病变，活检示十二指肠球部霜斑样溃疡。

3 讨论

食管异物是耳鼻喉科常见急症，多数因进食时注意力不集中、匆忙进食及食物未经仔细咀嚼误咽所致。老年人或脑梗死患者因咀嚼功能差、咽部感觉减退更容易发生食管异物[1]。本研究中，13例(13/109)由于食管病变，较大食物团块嵌顿于食管内，提示食管病变也是食管异物的常见病因之一。

由于本病可引起严重并发症，故应防大于治，需积极宣传食管异物的预防措施，尤其是老人和儿童。进食时慢慢咀嚼，防止误咽。加强儿童看护，嘱其勿将硬币及玩具含在口中，防止玩耍时误咽。老年人带有义齿时，避免食用黏性较强的食物，义齿松动或脱落时应及时修整，睡觉及吃饭时及时取出，防止误咽。怀疑为食管异物，应及时就诊，切勿自行吞咽饭菜、馒头等试图将异物强行推入胃内[2]。既往有食管病变者，需定期复查患处，如有食管狭窄表现，切忌进食过快或进食较大团块状食物，家属也需加强护理。

食管异物延误治疗可引起一系列严重并发症。因此，一旦确诊，须及早治疗。治疗的选择受一系列因素的影响，包括异物形状、大小、位置，患者年龄、一般情况、有无全身系统疾病以及医院的硬件设施、医师水平等，同时还需加强多学科合作[3]，如胃肠内科、心脏大血管外科[4-5]、胸外科及麻醉科等，以期为患者提供安全、有效的治疗方案。目前常用的治疗方法包括硬质食管镜和电子胃镜。2种方法各有利弊。食管镜操作需要患者能耐受全身麻醉，手术时间较长[6-7]。而电子胃镜可在局部麻醉或静脉无痛麻醉下进行，缩短了治疗时间，是难以耐受全身麻醉患者的选择；但操作时异物钳纤细，力量较弱，易滑脱，可能造成不必要的食管内副损伤[8]。Lin等[9]认为，经电子胃镜取食管异物是治疗上消化道异物的首选方法。李永团等[10]认为大多数食管异物患者在早期发病时通过胃镜都能安全取出。Birk等[8]认为10%~20%的食管异物可经内镜取出，只有不到1%的患者由于食管穿孔、脓肿等并发症而进行手术治疗。近年来，内镜下透明帽的应用使得异物的取出成功率更高，并发症发生率更低。内镜下视野清晰度更佳、患者耐受性更好，是一种简便、安全、有效、可行的治疗方法，同时还可避免异物损伤胃镜头端及镜面，延长医疗器械的使用寿命[11-12]。李佩武等[13]认为应根据异物嵌顿的位置、大小、形状等选择不同型号的透明帽，以提高异物取出成功率并减少并发症。苟云久等[14]认为食管镜和胃镜的异物取出成功率类似。对于复杂性食管异物，李飞等[15]认为，除了传统软镜检查外，需要外科干预，如食管镜检查、颈侧切开、胸腔镜探查及纵隔脓肿引流术。

本研究中，大多数患者(92/109)通过内镜治疗成功取出异物，说明电子胃镜安全、有效，可作为首选治疗方案。1例假牙异物因嵌顿较紧，位于食管第三狭窄处，取出路径较长，风险较大，且假牙一端锋利，经第二狭窄处可损伤主动脉弓，故终止操作，收治入院，于全身麻醉肌松状态下经硬质食管镜完整取出异物。总结图1病例的经验如下：①患者对于本院医疗水平的信任度不够高；②与患者沟通手术风险的方式可能不当；③本院内镜医师对透明帽的使用经验尚不足。本研究中所有胃镜治疗病例均未使用透明帽，故需进一步改善医患沟通的方式和方法，提高内镜下透明帽的使用技巧，提高操作技能。

本研究中有14例患者行电子胃镜治疗后发现上消化道其他部位病变，且1例患者诊断为早期食管癌。本次治疗亦为其肿瘤的早期治疗提供了相对充足的时间，此前也有类似文献报道[16]。虽然具有一定的偶然性，但这也是内镜治疗的潜在优势之一。

复杂性食管异物多见于老年患者，多因发生异物嵌顿后患者强行吞咽、不及时就医等，导致病情延误，或其他系统疾病致抢救风险较大。本研究中，住院治疗患者的平均年龄较门诊治疗者大，平均异物存留时间也较长，异物亦较大，差异均具有统计学意义。此类复杂性食管异物患者入院后，需请相关科室会诊，加强多学科协作，综合评估患者全身状况及各种治疗方案的利弊，讨论最优方案及备选方案，并积极做好抢救准备，以期在提高救治成功率的同时降低医患双方院内感染的发生率。此外，本研究中胃镜治疗患者与食管镜治疗患者相比，仅异物存留时间差异具有统计学意义，年龄及异物长度差异均无统计学意义。此结果表明，2种取异物方式的选择可能与患者年龄及异物大小无关，也可能与食管镜治疗样本量较低有关，有待积累病例后进行对比分析。