低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后患儿出血危险因素调查分析

周思佳

扁桃体及腺样体炎症或过度肥大属于耳鼻咽喉科常见疾病，尤其多发于儿童群体，切除术后出血为最常见并发症，约达2.7%~15.9%，分为术后24 h内发生的原发性出血、术后24 h发生的继发性出血[1]。低温等离子射频消融术通过40~70℃低温电离能量破坏细胞，其无需压迫止血、复发率低、副损伤小、术后恢复迅速、疼痛度轻，加上实施中会配合止血操作，出血风险显著降低，成为当前替换传统手术的一项新技术[2]。然而仍存在术后出血、感染等并发症，可能与术中止血不彻底、切口张力变化较大、术后不用纱球压迫止血，以及围术期烦躁、血压升高等导致切口四周充血及血管扩张有关[3]。由于患儿情绪与身体自控能力比成年人更差，上述高危情况发生率普遍增加，轻微术后出血可经冰敷、止血改善，严重者则存在再次全身麻醉手术电凝止血等操作风险，处理不当会危及患儿生命安全。为减少术后患儿出血风险，提升疗效，本研究对低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后患儿出血的危险因素进行调查分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2018年1月—2020年6月收治的顺利接受低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除手术患儿685例为研究对象，纳入条件：术前探查，阻塞平面位于口咽或鼻咽部，需进行扁桃体及腺样体切除术；年龄4~18岁；患儿与家属自愿参与本次调查研究。排除条件：合并严重器质疾病、凝血功能异常、合并免疫系统疾病者；炎症急性发作期；无法有效配合本次调查或重要临床资料缺失。按照术后是否发生出血划分为出血组48例和未出血组637例。

1.2 术后处理及随访

术后患儿均接受适宜雾化消肿、抗生素预防感染、止血药物预防出血等治疗，6 h进食后冷流质饮食, 每次进食后予复方氯己定含漱液漱口, 以确保口腔清洁，注意患者呼吸、出血、假膜生长情况，出院随访3个月以上。

1.3 调查内容及方法

（1）术后出血分度标准判定[4]：结合临床实践并参考相关文献， 结合患儿无法配合局部麻醉下止血特征，将低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后出血分为1~4级，分别为：1级代表采取止血、抗炎药物后或未做任何治疗自行止血或吸出凝血块后自行止血；2级代表气管插管、全身麻醉下止血；3级代表结扎颈外动脉止血；4级代表术后出血危及患儿生命健康。

（2）术前及术后宣教效果[5]：参考相关权威文献，自拟宣教效果评估问卷，按照患儿在家属监督下是否按时服药、睡眠依从性、情绪稳定及其他依从性多方面评价，将结果分为优良、普通、较差3个方面。

（3）术后饮食不当评估：询问家属，充分了解患儿院外生活状况与近期饮食状况，有无存在刺激性食物进食史。

（4）扁桃体包埋程度[6]：该项分类标准结合围术期扁桃体拉出扁桃体窝的大小，将其划分为轻度：>75%的扁桃体组织突出于扁桃体窝；重度：<25%的扁桃体组织突出于扁桃体窝；以及中度：介于两者之间。

（5）术中止血不彻底：指关闭切口后，仍出现中等量的出血及血液凝固。

（6）术后感染判定[7]：当患儿术后持续3 d以上出现体温≥38.5 ℃判定为有上呼吸道感染；或者患儿剧烈咳嗽需药物控制症状时，也可判定为有上呼吸道感染。

1.4 统计学处理

采用SPASS 25.0统计学软件进行数据分析，单因素分析中计数资料组间率比较用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析模型。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后患儿出血的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、术中止血不彻底、术后感染、饮食不当、术前及术后宣教效果、扁桃体包埋程度、平均手术时间为影响低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后患儿出血的因素（P<0.05）。见表1。

表1 影响低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后患儿出血的单因素分析

2.2 影响低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后患儿出血的多因素Logistic 回归分析

Logistic 回归分析结果显示，低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术患儿出血风险受患者年龄、术中止血不彻底、饮食不当、术后感染以及术前及术后宣教效果等影响较大（P<0.05），见表2。

表2 影响低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后患儿出血的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

低温等离子射频消融术对比常规扁桃体及腺样体切除术，原发性与继发性出血率明显降低，Windfuhr等[8]报道指出不同手术方法会对患儿术后出血产生影响，易星等[10]国内调研低温等离子融切扁桃体术后出血发生概率0.88%~6.19%，且术后出血是最常见、最危险并发症。因而，防控护理低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术后患儿出血成为临床探究热点，其可能与咽腔狭窄、舌根肥厚、下颌短缩、上切牙突出及颈部粗短等解剖学因素，或饮食不当、进食较硬食物等日常习惯因素，及手术操作过程医护人员因素等密切关联，而患儿一旦发生出血甚至可导致死亡，但目前国内尚缺乏统一全面分析研究报道。

3.1 年龄

临床已有研究提出[10]，患儿术后出血与年龄有关。本次调查发现≥12岁患儿术后出血概率显著低于<6岁患儿（P<0.05），原因在于<6岁患儿通常扁桃体及腺样体炎症后更易纤维化，与周围组织粘连紧密边界不清晰，术中损伤概率更大，加上扁桃体下极等重要部位往往暴露不佳，易出现止血不彻底、扁桃体下极残留或者损伤舌根、咽缩肌等问题。低领患儿疼痛耐受性欠缺，不愿吞咽、漱口, 进食少, 口腔卫生保持差，同时更易发生哭闹、用力咳嗽、大声喊叫等，易出现明显活动性出血或局部压迫不能止血等不良事件。因此，针对此类患儿若无明显活动性出血风险，可预先进行局部冷敷配合止血药物静脉滴注，而若局部发生少许出血或渗血，可局部压迫止血，无法实施者遵医嘱考虑缝扎止血或双极电凝止血，必要时及时进行全麻下止血与输血处理。

3.2 术中止血不彻底

资料显示[11]，术后患儿出血发生率最高的是术中止血不彻底，这与本研究认为术中止血不彻底是诱发患儿术后出血独立危险因素相符。术中止血不彻底，切口张力变化，加上患儿围术期对比成年人更易烦躁、血压持续波动等，极易造成切口周围充血及血管扩张，进而发生术后出血，因而对于颈部粗短、下颌短缩、舌根肥厚等解剖缺陷、暴露困难患儿极易造成术中止血不彻底者，应建议鼻内镜辅助切除扁桃体，或医护人员手术过程中彻底止血，反复电凝仍有出血者需在电凝后表面结痂悬浮后立即结扎止血。

3.3 饮食不当

众所周知，行扁桃体及腺样体切除术围手术期患者应流质饮食至假膜完全脱落，期间保障良好的口腔卫生、健康生活习惯，尤其是维持合理饮食意义重大。本研究也证实饮食不当是术后患儿出血重要高危因素（P<0.05），由于术后饮食不当, 大口进较硬食物, 使创面牵拉、易擦伤创面，进而导致出血；饮用碳酸饮料或未严格制定饮食计划，患儿咽喉部组织极脆弱，易擦伤，白膜非正常脱落进而致创面出血。因此，必须为患儿尤其是低龄患儿提供专业化饮食讲解、重点饮食注意事项及处理办法，强化家庭饮食运动等辅助防护的意识。

3.4 术后感染

术后患儿并发感染者其出血概率也明显加大(P<0.05)。患儿感染易引发营养不良、创面愈合速率减缓，伪膜一旦剥落，创面暴露会影响有效切割难度，进而使得切除过多四周组织，如舌根组织等风险加重[12]。所以，针对低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术患儿术前应仔细查体，避免隐匿感染灶，对体温、血常规进行监测，强化抗感染治疗，使用麻醉用药时尽量避免拮抗，注意刀头动向，避免损伤周围组织。

3.5 术前及术后宣教效果

本次研究显示，术前及术后宣教效果是影响患儿术后出血的因素（P<0.05），例如术中损害正常黏膜或组织，创面暴露、黏膜撕脱等，此外，护士术后换药不及时，无法及时清除术腔分泌物、肉芽组织、凝血块等，加之针对患儿受疼痛等症状困扰常不配合鼻腔清洗换药，进而诱发感染与出血，对责任护士宣教技术要求普遍更高[13]。患者及家属饮食、生活方式的指导是减少患儿术后关键，术后3周内饮食适宜流质或半流质饮食。

综上所述，低温等离子刀行扁桃体及腺样体切除术患儿出血风险受患者年龄、术中止血不彻底、饮食不当、术后感染以及术前及术后宣教效果等影响较大，应强化护理人员对应监测与护理干预。