探析舒芬太尼在重症机械通气患者镇痛镇静治疗中的应用效果

张志鹰

（山西省晋中市中医院，山西 晋中 030600）

0 引言

重症医学临床实践中给予器官功能支持是重点研究内容，机械通气作为重症医学科治疗的重要干预措施，主要是通过提高氧输送、保护机体肺脏等途径，改善及治疗重症患者器官功能障碍，具有气体交换、呼吸做功、减低肺损伤等多方面优势[1]。但是当患者出现人机对抗或不耐受气管插管时，镇静剂应用不当将会产生血压降低、肺部感染等风险事件，因此临床强调应用镇静方案时需要对镇静剂效果进行评估。舒芬太尼属于阿片类镇痛药物，具有理想的抑制血流动力学及镇痛效果[2]。基于此，本研究将对舒芬太尼应用于重症机械通气患者治疗中的镇痛镇静效果进行分析，实验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2016年10月至2020年8月重症医学科临床收治的120例行机械通气患者，随机分为两组，各60例。观察组中，男、女比为1.4:1，年龄24～90岁，平均（73.95±2.74）岁；原发疾病分型：重症肺炎13例、胸部闭合性损伤18例、心源性肺水肿16例、慢阻肺并呼吸衰竭13例。对照组样本中，男、女性别比为1.5:1，年龄26～92岁，平均（74.36±2.58）岁；原发疾病分型：重症肺炎15例、胸部闭合性损伤22例、心源性肺水肿14例、慢阻肺并呼吸衰竭9例。两组重症机械通气患者的基线资料均无统计学差异（P>0.05）。

纳入标准：（1）符合《机械通气临床应用指南》中的适应证：患者出现严重呼吸功能障碍且形式严重异常，经过治疗后病情仍继续恶化，自主呼吸微弱等；（2）机械通气>24 h者；（3）患者家属知情并签署同意书。

排除标准：（1）存在机械通气治疗禁忌：出现严重肺出血、气管食管瘘、低血容量性休克未纠正等；（2）既往对阿片类及其他药物存在过敏反应；（3）合并严重器质性心脏疾病、神经肌肉疾病者。

1.2 方法

在机械通气早期12 h内均需要给予镇痛镇静治疗。对照组给予静脉注射咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H19990027），负荷剂量为0.1 mg/kg，输注时间≥10 s，维持剂量为0.1 μg/kg/h，持续静脉泵注；并给予芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20113509），负荷剂量为1 μg/kg，维持剂量为3 μg/kg/h，持续静脉泵注。观察组首先给予咪达唑仑，其注射剂量及方法同上述操作，再给予舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：50 μg，国药准字：H20054171），负荷剂量为0.1 μg/kg，维持剂量为0.1 μg/kg/h。根据患者个体镇痛镇静情况调整或追加剂量。镇静镇痛治疗满意后再进行机械通气治疗，设置呼吸模式为同步间歇指令及压力支持，初次呼气末正压设置值为5～15 cmH2O，实时动态监测患者的血气数据，并根据患者变化情况调整参数。

1.3 观察指标

观察统计两组干预前后（治疗给药后6 h）镇痛镇静效果、用药期间诱发的不良反应情况。镇痛效果评估采用重症监护疼痛观察工具（CPOT），该评分主要评估面部表情、身体运动、人机同步等5项，每项均为0～2分（疼痛程度0～10分），分数越高疼痛越重。镇静评分采用镇静躁动评分（SAS）评估，分为7级（1～3分为睡眠状态，4～7分为清醒状态），等级越高镇静效果越好。药物不良反应（ADR）包括呼吸抑制（呼吸频率>10次/min）、血压下降（下降后血压为镇静治疗前血压的80%及以下）、定向力障碍、谵妄（采用ICU谵妄量表CAM-ICU检测，≤1分）等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0软件对镇静镇痛治疗效果进行数据分析，研究所得的镇痛镇静效果为计量资料，ADR为计数资料，分别以（±s）和（%）描述所得研究数据，经过组间独立样本t和χ2检验，P<0.05证明组间差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组重症机械通气患者ADR发生率对比

观察组ADR发生率（28.33%）明显低于对照组ADR发生率（46.67%），P<0.05，组间存在统计学差异，见表1。

表1 两组重症机械通气患者ADR发生率对比[n(%)]

2.2 两组重症机械通气患者治疗前后镇痛镇静效果对比

观察组镇痛镇静效果（CPOT、SAS）均明显优于对照组，P<0.05，组间存在统计学差异，见表2。

表2 两组重症机械通气患者治疗前后镇痛镇静效果对比情况（ ±s, 分）

表2 两组重症机械通气患者治疗前后镇痛镇静效果对比情况（ ±s, 分）

注：与组间治疗前相比，*P<0.05。

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3 讨论

机械通气的生理学作用是通过提供一定水平及时间的通气量，改善患者机体肺泡通气、氧合、呼气及吸气末正压，进而增加呼吸气末肺容积，改变对气道阻力高和肺顺应性低患者的呼吸功能消耗，缓解机体呼吸肌疲劳[3]。机械通气治疗可以保证患者的充分通气，预防肺容积不足引起肺不张等事件，但患者易出现肌肉紧张、躁动等生理反应及严重焦虑等心理反应，因此临床需要给予合理的镇静镇痛治疗，缓解患者焦虑状态，避免患者出现自主呼吸抑制或完全消除[4]。临床镇静镇痛治疗方案较多，本研究显示应用舒芬太尼镇痛镇静效果显著。

舒芬太尼属于芬太尼的N-4噻吩基衍生物，其作用机制是通过激活中枢神经系统中介导镇痛μ1及呼吸抑制效应的μ2受体，降低下丘脑的兴奋性，起到理想的镇静效果，同时抑制交感肾上腺髓质激活，释放儿茶酚胺，进而降低机械通气引起的生理性应激反应，起到理想的镇痛效应。其亲脂性强于芬太尼2倍，与血浆蛋白结合率更高，穿过血脑屏障难度会更低，与μ受体的亲和力更强，镇痛镇静效果会更显著[5]。在达到同等血药浓度标准下，舒芬太尼的用药剂量会远低于芬太尼，分布容积较小，清除速率快，患者体内蓄积风险会更低，安全性会更高。正是由于该药物具有强大可靠的镇痛效果，且镇痛作用持续时间较长，在临床重症机械通气镇静镇痛中应用较为广泛[6]。

本研究结果显示，观察组镇痛镇静效果（CPOT、SAS）均明显优于对照组（P<0.05）；其原因在于舒芬太尼更易与血浆蛋白进行结合，对中枢神经系统中的μ受体选择性激动作用更强，其产生的镇静效果也会更强，同时能够降低压力感受器的敏感性，降低患者对疼痛介质的感受反应，进而减少机体应激，保持充分的镇静状态。舒芬太尼是在芬太尼的基础上进行结构改造，其镇痛镇静效果远高于芬太尼，因此在短时间注射后可以发挥最佳的镇痛镇静效果。观察组ADR发生率（28.33%）明显低于对照组ADR发生率（46.67%）（P<0.05）。其原因在于部分机械通气患者对于气管插管不耐受或出现自主呼吸影响氧合，应用镇静镇痛药物，将可能降低血压、扩张血管等反应，若出现镇静过度也将抑制咳嗽反射、呼吸功能。而舒芬太尼相较于芬太尼，维持血流动力学更加稳定，对于患者心血管系统及呼吸抑制影响较低，同时可以保证患者足够的心肌供氧，保护心肺功能更显著，进而有效降低药物不良反应发生率。

综上所述，舒芬太尼治疗重症机械通气患者的临床效果显著，可有效提高镇痛镇静效果，安全性较高，药物不良反应较少，值得临床推广。