高位肛瘘手术方式选取联合切口管理对患者预后的影响

王 苏 王德年 陈航航 郭盼盼

新乡医学院第三附属医院普外科二病区 (河南 新乡 453003)

高位肛瘘(high anal fistula，HAF)是临床常见的肛门直肠疾病，CT、MRI是常用的影像学手段，20～40岁为疾病高发人群[1]。HAF有反复发作的特点，保守治疗效果并不理想。手术是临床治疗HAF常用手段，常根据肛瘘位置、与括约肌的关系选取合适术式治疗。以往常采用低位切开高位挂线法治疗HAF，可避免肛门完全失禁，但易致肛门直肠环缺损，影响括约肌功能。因此，保护HAF手术患者括约肌功能成为肛肠外科医务人员关注重点。近年来，低位切开高位虚挂线逐渐用于HAF治疗中，术中将橡皮筋松弛挂上并不扎紧，既能减少对肛门括约肌的损伤，又可充分引流感染间隙。肛瘘术后创面较大，且受手术刺激的影响，往往会伴随疼痛、肛缘水肿等，延长愈合时间。中医外治法在促使术后创面愈合中具有丰富经验，有利于缓解临床症状，缩短愈合时间。然而，目前，临床关于不同手术联合术后切口管理方式对HAF创面愈合、预后影响的综合报道相对较少。对此，本文分析了低位切开高位虚挂引流术、低位切开高位挂线术联合不同切口管理方式对HAF患者创面愈合、IFN-γ、复发率等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除及脱落标准纳入标准：西医诊断标准符合《肛肠科手册》[2]，中医诊断标准参照《中华人民共和国中医行业标准·中医肛肠科病症诊断疗效标准》[3]，辨证为湿热下注型；术前肛门形态、括约肌功能正常；经医院伦理协会通过，患者知情并自愿签署知情同意书。排除标准：肛门手术史；手术禁忌证；合并严重心肺功能障碍、造血系统障碍、活动性消化溃疡等；低位肛瘘、内口不明确；合并直肠息肉、直肠癌等疾病。脱落标准：治疗期间出现严重不良事件，无法继续参与本研究；治疗依从性差；随访资料缺乏；自愿撤回知情同意书。A1组脱落9例，A2组脱落5例，B1组脱落7例，B2组脱落4例。

1.2 临床资料选取2017年4月至2018年4月我院收治的高位肛瘘(HAF)患者128例(含25例脱落病例)作为研究对象，根据手术方法将患者分为A组和B组，A组71例行低位切开高位虚挂引流术，B组57例行低位切开高位挂线术。A组中，男性55例，女性16例，年龄22～69岁，平均年龄(37.15±2.64)岁，肛瘘病程为2～25个月，平均肛瘘病程(13.58±2.85)月。根据术后切口处理方式分为A1组(39例)和A2组(32例)。B组中，男性46例，女性11例，年龄24～68岁，平均年龄(36.91±3.48)岁，肛瘘病程为3～29年，平均肛瘘病程(15.18±3.46)年。根据术后切口处理方式分为B1组(33例)和B2组(24例)。剔除脱落病例，A1组纳入30例，A2组纳入27例，B1组纳入26例，B2组纳入20例。四组性别、年龄、肛瘘病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 方法

1.3.1 手术方法两组手术当日清晨灌肠，常规备皮。术中取侧卧位，行骶管麻醉。术中常规消毒肛管，行肛门指检，明确肛瘘范围、有无支管和死腔。利用指诊、探针及亚美蓝造影方式探查瘘道走向及内口位置。于内口自齿线向外作3～4cm放射性手术切口(主切口)，位于截石位5点或7点处，与外口位于同一边，便于充分引流内口处病灶。若感染间隙位于坐骨直肠窝，截石位3点或9点取2cm放射状手术切口。A组经切口探入感染间隙，于直肠壁上作人工内口。经人工内口穿入橡皮筋穿入肠腔，经肛管探出，橡皮筋断端结扎，呈松弛状态。人工外口与主切口放置橡皮筋引流。B组在内口以上超过外括约肌及耻骨直肠肌平面的高位瘘管部位，置入橡皮筋，并适当扎紧，维持肛门环及瘘道壁的一定张力。两组均修剪内口边缘组织，创面宽度低于1.0cm，若有硬结、充血、渗血等，及时给予针对性处理。A组将切口向下延长到肛外约3～4cm，放置橡皮筋作对口引流，刮匙清除瘘管内坏死组织，取组织送病理检查；B组充分暴露腔隙，使切口呈一个较大“V”，通畅引流。两组术后取生理盐水和0.5%甲硝唑冲洗腔隙，探查无出血后，取纱条填塞主引流口，无菌纱布加压包扎。

1.3.2 切口处理方法 两组术后均平卧，禁食禁水6h，术后禁食辛辣刺激食物。预防性给予抗生素治疗；每天用碘伏消毒术周围皮肤，用1∶5000高锰酸钾溶液外洗，再坐浴15min，坐浴期间尽量淹没创缘，水温控制在40～42℃，每日更换敷料，无菌加压包扎，保持切口清洁，直至无明显分泌液渗出。若出现切口感染，清理手术切口，通畅引流。A2组、B2组采用凡士林涂抹创面。A1组、B1组消炎生肌膏涂抹创面，药方组成：炉甘石、滑石粉、孩儿茶各40g，朱砂、血竭、铅丹各16g，乳香、轻粉、没药、龙骨各8g，药冰片4g，先将炉甘石、孩儿茶、龙骨、滑石粉捣碎，与乳香、没药、血竭研制成粉，与朱砂、朱丹、轻粉混合，冰片单独弄碎，混合均匀，采用凡士林通过热熔法调配成消炎生肌膏。

1.4 疗效评价标准术后14d参照《中华人民共和国中医行业标准·中医肛肠科病症诊断疗效标准》[3]评估疗效，从临床症状、水肿情况、创面面积等方面分析疗效，包括痊愈、显效、有效、无效，总有效率=(痊愈+显效+有效)/总人数×100%。

1.5 观察指标

1.5.1 创面相关观察指标记录术后14d创面面积、14d创面缩小率及创面愈合时间。创面面积=创面最大长径×宽径，以新鲜上皮的边缘为界进行测量；创面面积计算方法：将透明薄膜覆盖于创面上，勾勒创缘后铺于心电图描记纸上，计算创面面积。创面愈合率=(治疗前创面面积-创面后创面面积)/治疗前创面面积×100%；创面愈合时间为自手术后至创面完全愈合形成瘢痕所需时间。

1.5.2 肛肠压力检测 采用ZGJ-DZ型双岛智能肛肠压力检测仪，取左侧卧位，处于放松状态，将测压管缓慢插入直肠内，距离肛缘2cm肛管处测量，缓慢向外牵拉，记录最大肛管压力值。再嘱咐患者尽力收缩肛门，测量肛管收缩压。术前和术后各测量1次，术后测量时间定为切口完全愈合后。

1.5.3 血液标本采集与检测 手术前及术后14d采集空腹静脉采血3mL，离心后分离血清，采用酶联免疫发检测C反应蛋白(CRP)、血清干扰素(IFN-γ)。

1.5.4 临床评分 术后14d发放Wexner评分系统评估患者肛门功能，包括固体、液体、气体、卫生垫、生活方式改变5个方面，按照0～4分评分，评分范围为0～20分，分值越高提示肛门失禁越严重。发放视觉模拟评分(VAS)评估疼痛程度，评分范围为0～10分，分值越高提示疼痛越严重。

1.5.5 随访情况 采用电话、门诊随访至2019年8月，中位随访时间为51个月，记录四组复发情况。

1.6 统计学方法采用统计学软件SPSS 19.0处理数据，计数资料采用%表示，组间两两对比采用χ2检验，符合正态分布数据采用(±s)表示，组间两两对比采用t检验；若未非正态分布，组间两两对比采用非参数U检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组手术效果分析A1组、A2组临床疗效对比，具有统计学意义(P＜0.05)，B1组与B2组、A1组与B1组、A2组与B2组组间对比无明显差异，不具统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 四组创面相关观察指标A1组与A2组、B1组与B2组、A1组与B1组、A2组与B2组组间术后14d创面面积、14d创面缩小率及创面愈合时间对比，具有统计统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 术后14d创面面积、14d创面缩小率及创面愈合时间

2.3 四组手术前后肛肠压力分析术前肛管静息压、肛管最大收缩压组间对比无明显差异(P＞0.05)，A1组与A2组、B1组与B2组术后组间对比无明显差异(P＞0.05)，A1组与B1组、A2组与B2组组间对比，具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。术前CRP、IFN-γ组间对比无明显差异(P＞0.05)，A1组与B1组术后CRP、IFN-γ对比无明显差异(P＞0.05)，A1组与A2组、B1组与B2组、A2组与B2组组间对比差异明显，具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 四组手术前后肛肠压力分析

表4 四组手术前后CRP、IN-γ分析

表4 四组手术前后CRP、IN-γ分析

组别 CRP(mg/L) IFN-γ(pg/mL)术前 术后 术前 术后A1组(n=30) 6.64±1.13 7.15±1.29 24.10±4.26 25.96±3.17 A2组(n=27) 6.11±1.29 8.42±1.42① 24.65±5.15 31.01±3.61①B1组(n=26) 6.45±1.06 7.21±1.38 24.94±4.83 26.24±4.29 B2组(n=20) 6.37±1.40 9.64±1.57②③ 25.06±4.12 38.64±4.26②③

2.5 四组术后Wexner评分、VAS评分分析A1组与A2组、B1组与B2组Wexner评分组间对比无明显差异(P＞0.05)，A1组与B1组、A2组与B2组组间对比，具有统计学意义(P＜0.05)；A1组与A2组、B1组与B2组、A1组与B1组、A2组与B2组VAS评分对比有明显差异，具有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 四组术后Wexner评分、VAS评分分析

2.6 四组随访情况分析A1组、A2组随访期间均无1例复发，B1组2例复发，占7.69%，B2组2例复发，占10.0%。A1组与A2组、B1组与B2组、A1组与B1组、A2组与B2组组间对比，无明显差异(P＞0.05)。

3 讨 论

HAF的病因较为复杂，自愈难度较大，属于难治性外科疾病。手术是临床治疗HAF的有效手段，可通过术中破坏瘘管结构，清除坏死组织，降低手术复发，提高远期疗效。肛门直肠环在维持肛门功能中起重要作用，尤其是“U”形耻骨直肠肌，收缩时可起到机械屏障的作用。肛门直肠环由耻骨直肠肌和外括约肌组成，保留完整的肛门直肠环，有利于维持肛管静息压，产生最大收缩压，减少对肛门自制功能的损伤[4]。以往低位切开高位挂线术治疗HAF易破坏肛门直肠环的完整性，既会损伤肛门功能，又延长术后恢复时间。近年来，高线虚挂法逐渐用于HAF治疗中，不同于传统手术方式，该术法具有以下优势：(1)术中无需切开支管，减少对周围正常组织的损伤，预防肛门移位；(2)减少对肛门直肠环的损伤，维持肛门正常功能，术中避免数次紧线引发的疼痛；(3)有挂线引流和异物刺激的作用，促使创面愈合，缩短愈合时间[5]。本研究中，A1组手术疗效明显高于B1组，创面愈合情况、肛门功能优于B1组，疼痛程度轻于B1组(P＜0.05)，与钱海华等[6]研究结果一致。本组研究中，A1组术后复发率低于B1组，但无统计学差异(P＞0.05)，本研究推测术后B1组患者复发率相对较高可能与术后瘘管未能得到充分造成假性愈合、高位挂线法术后拆线后出现创口感染等有关。

肛瘘术后切口管理是提高手术疗效的重要方式，若处理不当，直接影响着手术效果。西医处理肛瘘术后包括消毒切口、高锰酸钾坐浴、涂抹凡士林、每日更换敷料等，但切口愈合时间仍较长。此外，术中不可避免地损伤周围皮肤组织，诱发术后疼痛，不仅会造成水肿，加重术后疼痛，还会影响创口血运，造成创面愈合延长。中医对肛瘘术后创面具有深入认识，认为手术切除病灶后燥热湿邪仍存在，且术后创口暴露在外，易感外界热燥湿邪。中医外科认为，术中操作易造成气机失调，经络受损，血液瘀滞，局部湿热更甚；血液滞于经络间，不通则痛，应治以祛热除湿、活血祛瘀、行气止痛[7]。中医在治疗术后创面包括内治法和外治法，其中外治法疗效更为突出。赵永娇等[8]以去腐生肌膏治疗为观察组，以生肌玉红膏治疗为对照组，观察组痊愈率为93.3%，对照组为80.0%，且创面愈合时间也明显缩短。王传思等[9]采用熏洗Ⅰ号治疗肛瘘，创面愈合时间明显缩短，邢国良等[10]也得出相同结论。本研究HAF术后给予消炎生肌膏涂抹创面，取得满意效果。

消炎生肌膏主要由炉甘石、滑石粉、孩儿茶、朱砂、血竭、铅丹、乳香、轻粉、没药、龙骨、药冰片组成，药方中以炉甘石、铅丹为君药，滑石粉、孩儿茶、朱砂、血竭、乳香、轻粉、没药、龙骨为臣药，冰片为佐药。炉甘石解毒收湿、止痒敛疮，铅丹拔毒生肌、收湿敛疮，两药共奏清热解毒、祛湿、祛腐生肌的功效。滑石粉清热、渗湿、通经活络，孩儿茶活血止痛、收湿敛疮，朱砂清肝解毒，血竭活血祛瘀、生肌敛疮、止痛，乳香活血行气、消肿生肌、止痛，轻粉攻毒、敛疮，没药散瘀定痛、消肿生肌，龙骨安神、收敛，臣药辅助君药发挥消肿、解毒、止痛、活血、生肌的功效，冰片可引导诸药迅速达到病所，发挥药效，缓解临床症状。诸药共奏解毒收湿、生肌敛疮、活血止痛的功效。本研究中，A1组临床疗效高于A2组，创面愈合情况优于A2组(P＜0.05)，B1组上述指标与B2组也存在明显差异(P＜0.05)，说明消毒生肌膏可促使肛瘘创面愈合，提高临床疗效，与王晓燕等[11]的研究结果一致，推测可能从以下几方面发挥作用：(1)调节肉芽组织内生长因子，促使创面愈合；(2)增加纤维细胞熟练，改善创面局部免疫情况；(3)调控Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白，促使其胶原代谢，促使创面形成[12]，但还有待进一步分析。

CRP是重要炎性因子，可反映机体炎性程度；IFN-γ主要由Th1细胞分化而来，属于创面愈合过程中一种负性调节因子，可减少胶原纤维收缩和纤维细胞生长增殖，造成创面愈合缓慢[13]。本研究中，A1组术后CRP、IFN-γ均明显高于A2组(P＜0.05)，B1组与B2组组间对比结果一致，说明消炎生肌膏能下降IFN-γ，减轻炎症程度。本方中龙骨、血竭等中药具有促使创面愈合的作用，可提高创面愈合率。

综上所述，低位切开高位虚挂法治疗HAF疗效确切，可保护肛门功能，降低疾病复发率，术后辅以消炎生肌膏涂抹创面，可下调IFN-γ，缩短创面愈合时间，值得推广应用。