中央导管相关血流感染管理成效序贯分析

曹煜隆，单 娇，龚志忠，匡季秋，高 燕

(1. 北京大学人民医院感控处，北京 100044； 2. 北京积水潭医院疾控处，北京 100035； 3. 清华大学公共管理学院，北京 100084)

中央导管(central line, CL)因操作简便、创伤小、血流量充足、保留时间长，已成为临床不可或缺的医疗手段，2012—2017年我国CL市场年复合增长率为14.80%[1]，且CL使用量将在未来的5年持续增加[2]。中央导管相关血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)是指留置CL期间或拔除CL 48 h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染[3]。随CL使用量的增加，CLABSI的发生也呈逐年上升的趋势，成为最常见的并发症之一，不但延长住院时间，增加病死率，还增加患者经济负担[4]。本课题组前期回顾北京地区43所医疗机构的病例资料，发现平均每例发生CLABSI的患者住院费用增加30 713元[5]。

国家卫生健康委在《2021年国家医疗质量安全改进目标》[6]中提出要降低血管内导管相关血流感染发生率，重点改善中心静脉导管及经外周静脉置入中心静脉导管的相关血流感染问题。《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》[7]颁布距今已有十年，国内大量临床试验研究表明相关的干预措施能有效预防CLABSI，降低CLABSI的发生率，但国内管理成效究竟如何，有多少CLABSI是可以通过科学管理预防尚未可知。故本研究运用序贯分析(trial sequential analysis, TSA)方法回顾近十年我国CLABSI预防控制的研究，以期为进一步精细化管理CLABSI提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 数据来源与检索策略 在Medline、SinoMed、CNKI、万方和维普图书馆进行全面检索，检索时限为2010年1月—2020年12月发表的可能涉及CLABSI预防控制的国内研究。检索策略以CNKI数据库为例：TKA=(‘导管相关血流感染’+‘中心静脉导管感染’+‘CLABSI’+‘CRBSI’) and TKA=(‘预防’+‘管理’+‘干预’+‘措施’+‘控制’)。本研究对论文的语言和发表形式不作限制。

1.2 纳入和排除标准 纳入研究为检索时限内发表的，符合Cochrane有效实践组织方法，以报告国内管理措施下干预组与对照组或干预前后的CLABSI发生率的预防控制研究。排除：①CLABSI危险因素的研究，包括病例对照研究、危险因素统计描述等；②不同抗菌辅料、封管方式或消毒剂之间的对比研究；③无对照数据的预防CLABSI经验总结；④预防CLABSI的相关综述、系统评价或指南解读等；⑤仅会议摘要无全文；⑥同一数据重复发表的研究。

1.3 数据提取及质量评价 两位作者分别用Epidata 3.1标准化的数据收集表从已发表的研究中提取数据并交叉核对。提取研究设计、人群和环境、干预试验和结果测量的数据。主要转归指标是感染患者的比例或CLABSI发生率。风险评估偏差的队列研究和自身前后对照研究，包括：①分配序列及隐藏方式；②相似的基线测量结果；③缺失值的处理方法；④选择性结果报告；⑤研究过程中可能出现的偏倚。根据整体质量评估分为高风险或低风险。

1.4 数据综合与分析 对于仅报告汇总数据而不能计算原始数据的研究不进行分析。研究数据处理应用R(3.6.3)软件统计分析。对于总体的合并效应值采用比值比(odds ratio,OR)及95%的置信区间(95%CI)，检验水准α=0.05。异质性的大小采用I2值来估计，检验水准α=0.1。当存在异质性时(I2>60%)采用D&L模型，否则采用M-H模型；可预防的CLABSI比例参考Umscheid等[8]研究：(对照组患病率-试验组患病率)/对照组患病率×100%，P<0.05为差异有统计学意义。

应用TSA 0.9.5.10软件(Copenhagen trial unit, CTU)进行序贯分析，样本含量估计采用试验序贯分析的理论，计算方法参考Burcharth等[9]研究：①传统界值为双侧，Ⅰ类错误5%；②α消耗函数界值统计学效能80%，相对危险减少率20%，对照组事件发生率估算3%，异质性矫正基于模型的变异值；③重对数定律对应惩罚值λ为2。

CLABSI预防与控制研究管理措施趋势分析，根据国家卫生健康委在2010年发布的《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》中对导管相关血流感染的管理进行要求，按置管时、置管后对操作的全流程进行划分，提出相应的感染预防要点。按每一要点逐条对应，从文献中提取相应的管理预防措施进行汇总。使用R(3.6.3) ggridges package进行峰峦可视分析。

2 结果

2.1 纳入CLABSI干预研究基本概况 共检索到2010年1月—2020年12月发表的229篇相关文章，排除：①CLABSI危险因素分析研究，包括病例对照研究等36篇；②不同封管方式、敷料、皮肤消毒剂等对比的研究5篇；③无对照数据的CLABSI预防控制经验总结1篇；④综述、系统评价与Meta分析等33篇；⑤现状调查3篇；⑥指南与解读6篇；⑦同组数据重复发表1篇；⑧仅会议摘要无全文2篇。剩余142篇CLABSI预防控制研究，研究组21 367人次，对照组22 247人次，合并OR值及95CI%为0.26(0.24～0.29)，总体异质性为I2=0。CLABSI预防与控制研究管理成效与样本量见图1。

图1 CLABSI预防与控制研究分布图Figure 1 Distribution of studies on CLABSI prevention and control

近十年CLABSI预防控制研究中，发表年份最多的为2017、2018与2020年，分别发表31、26、17篇，占总研究的21.83%、18.31%和11.97%；发表年份最少的为2010年(仅1篇)。按地区分布，发表相关研究最多的3个省份为江苏、广东和湖北，分别为18、18、14篇，研究共涉及9 363人，占研究总人数的21.47%。内蒙古、西藏与青海等地区尚未发表相关研究。合并后可预防的CLABSI比率为68.53%，从管理成效的时间分布来看，差异无统计学意义(Z=18.541，P<0.01)，CLABSI预防与控制研究管理成效趋势见表1。

表1 CLABSI预防与控制研究管理成效趋势Table 1 Management effectiveness trends in studies on CLABSI prevention and control

2.2 试验序贯分析结果 共纳入序贯分析患者43 614例，远超所需求的信息量(RIS)22 911例。Z-Score曲线从2012—2013年已趋向平稳，说明结果无限接近真实值，具有稳定性，且已超过试验序贯分析的界值。见图2。

图2 CLABSI预防与控制研究序贯分析Figure 2 Trial sequential analysis on studies on CLABSI prevention and control

2.3 预防控制管理措施 纳入的142篇CLABSI预防控制研究中，最受管理者关注的预防要点前三位是：“严格执行手卫生规范”、“定期更换敷料”与“严格执行无菌技术操作规程，最大无菌屏障”，三项分别占总干预措施例次比12.57%、12.13%、11.99%。较少进行干预的措施为“医务人员不应带病置管操作”、“疑似发生CLABSI及时拔除导管，尖端微生物培养”、“置管用器械、敷料达到灭菌水平”，说明此三项措施在2010年前已成为行业共识，无需再次进行集束化干预。研究中管理措施随年份变化见图3。

注：A为无菌操作；B为严格执行手卫生；C为置管物品灭菌；D为选择最佳穿刺点；E为穿刺部位消毒；F为医务人员不得带病置管；G为无菌敷料；H为定期更换敷料；I为导管连接端口消毒；J为患者导管维护；K为盐水/肝素封管；L为疑似感染拔管送培养；M为每日评估尽早拔除；N为定期培训；O为监测炎症指标；P为心理辅导；Q为成立质控小组。图3 CLABSI预防与控制研究管理措施趋势Figure 3 Management measure trend of studies on CLABSI prevention and control

3 讨论

3.1 近十年我国CLABSI管理成效 CLABSI是可以预防的[10]，美国疾病控制与预防中心(CDC)、医疗改进中心(Institute for Healthcare Improvement, IHI)等机构一直致力于CLABSI预防措施的研究，制定了一系列指南和规范，推荐不同证据等级的预防控制措施，进行全面监测及调查。2008年美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)停止支付CLABSI的相关费用。有多少CLABSI是可以通过管理预防，一直是医院感染管理研究者关注的重点。本研究汇总了2010—2020年间发表的采取多种方式预防管理CLABSI的国内研究142篇。据发表文献分析显示，通过科学的实施防控措施可预防68.53%的CLABSI，基本与国外相关的研究结果一致[8,11]。

CLABSI的发生给患者造成沉重的经济负担，采取真正有效的管理措施尤为重要。研究评价表明采取集束化预防干预可以更有效地从置管的全过程进行管理，降低CLABSI的发生率。总结近十年我国相关研究干预措施的分布，结果显示“严格执行手卫生规范”、“定期更换敷料”与“严格执行无菌技术操作规程，最大无菌屏障”三项措施占总干预措施历次比的36.70%。分析原因：①手卫生长期以来一直被认为是预防控制医院感染最经济、最有效的干预措施之一[12]；研究[13]显示，手卫生的依从性从47.6% 提高至66.2% 后，医院感染率从16.9% 下降至9.9%。②国内多数研究遵循卫生部指南，无菌纱布每日或隔日更换，无菌透明敷料更换时间为2～3次/周，而对于如水胶体透明敷料一类指南未提及的新型敷料的更换时间可长达每周更换1次，不同敷料之间更换时间的对比试验不在本次研究讨论范围之内。③在2010年指南出台之前就有置管时使用最大无菌屏障措施的报道，参照美国IHI组合干预措施，由专职护士在最大无菌屏障下完成置管，使导管感染事件间隔时间从9～94日上升到178～181日，感染率从4.29‰ 降低至0.65‰，下降了85.0%(P<0.05)[14]。

国家卫生健康委于2021年3月对2010年防控指南进行修订，发布了《血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)》[15]，将导管相关血流感染定义更换为血管导管相关感染(vessel catheter-associa-ted infection, VCAI)。对其管理要求部分主要更新以下四点：第一，由经过培训的执业医生、护士执行血管导管留置与维护，强调依法执业与能力培训，本研究汇总近十年干预措施后发现从2016年后的研究逐渐意识到培训的重要性。第二，新增对患者及家属进行宣教，研究中主要包括注意个人卫生，在沐浴或擦身时应注意保护导管，避免淋湿导管，增加感染机会，并随时关注患者的心理状况等。第三，首次明确置管环境应达到II类环境要求。第四，应主动监测和报告，定期分析反馈。

3.2 序贯分析 TSA的优势在于对于已经肯定了干预措施的疗效(达到足够的样本量)，或已被证实无效的干预措施，做到及时停止试验，既节约了医疗资源的浪费，同时也更符合伦理学要求[16]。本研究结果显示，累积的信息量已达到RIS，且Z曲线已和界值相交，说明CLABSI预防与控制管理的成效已经得到证实，无需后续更多试验进一步验证。

本次序贯分析最大限度地控制了Ⅰ类错误(α)，显示现有研究足以证实采取《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》预防CLABSI的有效性，后续再次依据此防控指南进行CLABSI预防管理有效性的研究不仅浪费人力、物力，且不符合医学伦理学的要求。随我国感染预防控制研究工作不断地开展，医院感染管理工作越来越强调“用证据说话”[17]，应用最佳证据改进临床实践的质量改进研究(quality improvement study, QIS)受到医院感染管理工作者的广泛关注[18]。QIS的目的不仅仅是评价干预是否有效，更重要的是评判干预措施在真实情境中的适用性、可行性和嵌入度。QIS的研究方法丰富，主要包括PDCA循环、PDSA循环、失效模式分析(failure modes analysis, FMA)及品管圈(quality control circle, QCC)等。因研究设计、干预策略不同，本研究发现纳入的QIS研究报告质量良莠不齐，后续研究应参考《质量改进研究的报告标准》(SQUIRE)对《血管导管相关感染预防与控制指南(2021年版)》中预防要点进行临床研究，以期降低VCAI的发生率。

3.3 局限性与展望 本研究中发现多数研究结果仅报告干预组与对照组总人数与发生感染人数，仅15篇研究中报告千日导管感染率，平均下降5.05‰。并且，节省经济负担作为医院感染防控研究中结果展示的重要部分，极少数文献报告经济损失相关结果。此外汇总管理成效显示，总体干预效果在较长的随访期内没有持续，反映了通过持续的、逐步的、多方面的质量改进干预提高CLABSI意识的必要性。