首次和再次瘢痕妊娠介入治疗临床效果分析

陈金亮， 梅海炳

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是既往有剖宫产妇女受精卵着床于子宫下段原切口处的一种特殊部位异位妊娠［1］。CSP未及时清理会诱发子宫大出血和胎盘置入，甚至子宫破裂等并发症，严重危及育龄妇女生命健康［2］。目前介入治疗联合清宫术和宫腔镜手术广泛应用于CSP治疗。本研究回顾性分析首次CSP介入治疗与再次CSP二次介入治疗及其清宫术，探讨介入治疗CSP临床价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者基本资料与分组

收集宁波市妇女儿童医院2014年1月至2019年12月收治的88例CSP患者临床资料。入组标准：①经临床和影像确诊CSP；②术后病理学证实符合CSP诊断。排除标准：①其他部位异位妊娠；②滋养细胞疾病。根据治疗方法不同，将患者分为A组（2次CSP接受2次介入治疗联合清宫术，33例）、B组（首次CSP未介入治疗直接接受宫腔镜手术，55例），两组基本资料见表1。根据介入治疗次数，A组中又分为A1组（首次CSP接受介入联合清宫术，33次手术）、A2组（再次CSP接受二次介入治疗联合清宫术，33次手术），两组基本资料见表2。

表1 两组患者基本资料比较

表2 再次CSP与首次CSP患者基本资料比较

1.2 治疗方法

A组——患者仰卧于Toshiba Infinix-1 1250 mADSA机检查床，局部麻醉，Seldinger技术穿刺右股动脉，植入5 F导管鞘，Cobra 2导管插入髂内动脉造影观察子宫动脉情况，超选至子宫动脉，明胶海绵条栓塞子宫动脉（图1①②）。二次介入手术时若子宫动脉复通良好，用明胶海绵条栓塞子宫动脉；子宫供血交通支较多、较细时，用明胶海绵颗粒逐一栓塞子宫供血血管，必要时栓塞髂内动脉前干（图1③④）；栓塞过程中血管出血破裂，行子宫动脉近端栓塞。栓塞前经导管向两侧子宫供血血管各注入稀释甲氨蝶呤（MTX）50 mg。术后包扎穿刺点。术后48 h内行超声引导下清宫术。术中用容积法评估出血量。

图1 子宫动脉栓塞前后造影图

B组——患者气管全身麻醉，取膀胱截石位，排空膀胱尿液，将宫颈显露，通过宫腔镜直视下行宫腔检查，找到CSP部位，用吸引管吸出绒毛和蜕膜组织，置入宫腔镜电切瘢痕部位绒毛和蜕膜组织，并电凝出血处。术中用容积法评估出血量。

1.3 观察指标

观察相关指标为：①介入治疗联合清宫术与单纯宫腔镜手术出血量；②A2组、A1组介入手术情况（子宫供血血管、栓塞血管、血管破裂、X线曝光时间、手术时间）；③A2组、A1组介入术后清宫情况（清宫出血量、清宫成功率）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组、B组术中出血量分别为（40.38±87.30）mL、（69.27+68.63）mL，A组较低（t=－1.99，P=0.048）。A2组与A1组相比，介入治疗中双侧子宫动脉供血比率、双侧子宫动脉栓塞比率均显著较低（P＜0.01），超选择插管和栓塞过程中血管易破裂（P＜0.05），X线曝光时间、介入手术时间均明显延长（P＜0.01）；介入术后清宫过程中，A2组比A1组出血量明显增多（P＜0.01），清宫成功率较低（P＜0.05），见表3。

表3 A2组与A1组介入手术和清宫术情况比较

3 讨论

CSP临床治疗目的在于妊娠组织清除治疗过程中对出血进行有效控制，从而有效保留患者子宫及生育能力［3］。介入治疗联合清宫术优点［4］：①通过子宫动脉灌注小剂量MTX使妊娠组织局部药物浓度高，以杀死胚胎组织；②阻断子宫供血血管，使妊娠组织无法获得正常所需血供，加速妊娠滋养细胞凋亡。主要适用于妊娠囊大于8周及周围血流丰富的CSP或突发大量阴道出血需要紧急止血治疗患者。宫腔镜手术优点［5］：①可直视瘢痕处孕囊大小、位置及血流丰富的妊娠组织，避开容易出血部位，切除妊娠囊；②电凝出血创面，可有效控制术中出血量。主要适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者，对Ⅰ型CSP疗效较好。本研究中A组治疗CSP出血量比B组低，原因可能为宫腔镜手术过程中，妊娠囊位于瘢痕组织处，血管比较丰富，妊娠组织血管处于开放状态，虽然手术中可通过电凝止血，对出血量少时效果较好，但出血量大时，电凝止血效果较差；手术者熟练程度不够也可能引起出血；而介入治疗后子宫主要血供被阻断，子宫处于缺血状态，清宫过程中不容易引起出血。

子宫血供主要来自子宫动脉，并有细小吻合支参与供血［6］。首次CSP介入手术时子宫动脉为主要供血动脉，管径较粗，插管过程较容易，栓塞血管较容易，极少部分子宫动脉开口变异需要栓塞髂内动脉前干，血管不易破裂，曝光和手术时间较短。再次CSP二次介入手术时子宫动脉主干不同程度变细或闭塞，且部分出现多条交通支参与供血［7］，血管弹性较差，超选过程难度增加，栓塞复杂程度明显增加；反复插管、栓塞颗粒较大及推注压力过大容易导致血管破裂；手术难度增加，曝光和手术时间明显延长。再次CSP子宫动脉主干变细或闭塞的可能原因：①首次介入时栓塞子宫动脉材料为明胶海绵条，其所形成的血栓体积较大，吸收较缓慢；②导管插入子宫动脉过程中对动脉壁损伤；③MTX对动脉壁损伤；④交通支供血逐渐增加成为优势血管。

介入术后清宫过程中A2组与A1组相比出血量增多、清宫成功率降低；A2组患者清宫术因出血量较多，用球囊压迫止血的5例中4例清宫失败，术后均予口服米索前列醇片促宫缩及米非司酮片杀胚治疗均获得成功。首次CSP子宫动脉栓塞后，妊娠组织处于缺血状态，清除妊娠组织时不容易出血，且较容易清除妊娠组织；再次CSP子宫动脉不同程度变细，且出现较多交通支，可能子宫供血动脉未完全栓塞，或卵巢动脉/髂外动脉分支成为子宫优势供血血管［8-9］，单独栓塞髂内动脉止血效果较差。子宫瘢痕组织经过前次清宫后，结缔组织变得更加脆弱，可能更容易出血。

总之，清宫术前介入栓塞可有效减少CSP治疗中出血，但再次CSP行二次介入治疗手术难度较大，术后清宫过程中出血风险仍较高，清宫术前需做好充分准备。