多模态超声评价经皮微波消融治疗乳腺良性肿瘤的疗效

华国勇， 郭建琴， 李 旻， 张晓岩， 马 越

乳腺良性肿瘤常发生在中青年妇女，病因可能与雌孕激素分泌失衡、遗传、乳腺敏感性等有关，临床表现多为单个或多个无痛或轻微疼痛结节［1］。结节可对女性造成生理和心理的影响，若不能及时合理诊治，部分会有恶变倾向，将给女性身心健康带来伤害。乳腺良性肿瘤诊治是在保证疗效的同时，达到住院时间短且美观的效果［2］。近年来开展的超声引导下热消融技术使肿瘤组织局部高热坏死，能有效杀灭肿瘤细胞［3］。尤其热消融技术因其创伤小、安全性高等优点已成为精准微创治疗乳腺良性肿瘤的微创新技术［4］。微波消融（MWA）在良性病灶的治疗上得到了充分肯定，但是如何保证MWA治疗的有效性、彻底性、安全性对患者预后至关重要。多模态超声评价的应用，尤其是硬度、血池造影评价，将保障MWA治疗乳腺良性肿瘤的有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

青海省人民医院介入超声科于2018年1月到2020年1月收住院治疗的35例乳腺良性病灶患者，结节总数为75个，全部为女性病例，年龄18～57岁，平均（32.5±9.6）岁。所有拟进行MWA治疗患者，均需术前检查或穿刺确诊为乳腺良性病灶，并术前完成多模态超声评估。纳入标准参考2018年国内《超声引导下热消融治疗乳腺纤维腺瘤专家共识》［5］：①乳 腺 超 声 检 查 诊 断 分 级（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）3类及以下，或超声BI-RADS分级4a类后经超声造影、超声弹性成像或者乳腺MRI后判定为BI-RADS分级3类；②乳腺钼靶X线摄影BI-RADS分级≤3类；③穿刺活检明确为良性病灶；④患者明确知情的情况下，有手术指征的乳腺良性病变（病变病灶长径≤3 cm）；⑤患者美观需求，拒绝外科手术治疗。排除标准：严重的心肺功能不全、严重的糖尿病及甲状腺功能亢进、不可纠正的出凝血功能障碍、乳腺植入假体、病理诊断不能排除恶性等。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前行多模态超声（常规超声、超声造影、弹性成像等）检查，行MR检查及穿刺活检，明确性质为良性肿瘤，并记录肿瘤部位、数量、大小及结构等，肿瘤距体表深度至少大于10 mm，并做好体表标记。分别测量肿瘤长、宽、髙三个径，直径依据公式（长＋宽＋高）/3计算，计算体积依据公式V＝π×长×宽×高/6；弹性成像评估结节软、硬度；超声造影评估结节血供情况、强化方式。

1.2.2 操作方法 患者均签署知情同意书。彩超仪器选用飞利浦EPIQ5超声诊断仪配备多模态超声功能，消融机采用南京康友KY-2200 MWA机，频率2 450 MHz，外径16 F，长度100 mm，前极长3 mm，冷却水循环，消融针杆温在28℃左右。采用仰卧体位，消毒铺治疗巾，2%利多卡因麻醉穿刺点，超声引导下经皮沿预定的体表标记处将MWA针植入靶目标，常用功率为40 W进行多点多平面MWA治疗，对于距体表深度小于10 mm的病灶，消融前注入0.9%NaCl溶液隔离带，以防烫伤皮肤，过程中超声下实时监测消融病灶回声逐渐由低回声变为强回声弥漫整个病灶，密切注意热场回声变化，记录患者反应，多发病灶给予逐一热消融，消融完毕，缓慢拔针，穿刺道消融止血。消融后15 min行外周血管超声造影及超声弹性成像检査，评价肿瘤消融效果，留取超声图像，治疗后密切观察并记录有无不良反应。

1.2.3 观查指标 登记术中有无出血、手术时长、平均住院时间以及有无疼痛、有无皮肤灼伤等，多模态超声评估术后随访3、6、12个月结节体积、最大直径、体积缩小率、硬度、强化方式、程度等指标。肿瘤体积缩小率计算公式：体积缩小率=（初始的肿瘤体积-最后的肿瘤体积）/初始的肿瘤体积。多模态超声（常规超声、超声造影、超声弹性成像等）评价术后3个月、6个月、12个月肿瘤消融情况，完全消融标准：①肿瘤被强气化完全覆盖，内部及周边无血流信号；②消融后造影周边及内部未发现增强信号。

1.3 统计学方法

应用SPSS19.0分析系统，基线资料比较时，连续资料符合正态分布时计算均值和标准差，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布时，计算中位数和四分位数，组间分布的比较采用非参数检验。分类资料计算频数及百分比，组间比较采用卡方检验，所有的统计检验均采用双侧检验，检验水准均取α=0.05，即P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 消融术前后的肿瘤声像图表现

对35例患者共75个良性肿瘤术前行常规超声、超声声学造影、弹性成像以及穿刺活检明确肿瘤性质为良性肿瘤，其中20例实性结节病理为8例腺瘤，12例为纤维腺瘤，6例囊实性结节5例为腺瘤，1例为导管内乳头状瘤，49例囊性结节为囊肿，结节平均直径约（1.98±1.10）cm，利用超声引导下经皮MWA治疗肿瘤，平均消融治疗时间（35.3±21.1）min，平均住院时间（3+1）d。所有病灶消融后均呈高强回声气化改变，数分钟后呈低回声，术后15 min后行超声造影检查，结节内未见对比剂填充，显示结节被完全消融，消融前超声弹性成像显示为蓝绿色，中等偏硬，消融后弹性成像显示为为红色，结节偏硬。见图1。

图1 乳腺结节病变消融前后图像

2.2 MWA术后3、6、12个月肿瘤随访结果分析

35例患者75个肿瘤，其中实性结节、囊性结节、囊实性结节分别为20个、49个、6个，治疗后对患者行3、6、12个月多模态超声定期随访，二维超声可见病灶较前缩小，边界尚清，消融灶周围有低回声光晕，周边血流信号消失，或病灶消失、完全形成空洞、实性结节缩小或无变化或增大（但超声造影评价周边及内部未见对比剂灌注征象），提示达到完全有效消融。超声造影评价实性、囊性及囊实性结节术后3个月结节消失率分别是10.0%、24.5%、16.7%，术后6个月结节消失率分别是25.0%、40.8%、50.0%，12个月结节消失率分别是40.0%、49.0%、50.0%，完全消融率是100%，见表1。

表1 超声造影评价消融前、后乳腺结节的消融有效率

2.3 多模态超声评价MWA治疗前后肿瘤直径、体积变化、缩小率及硬度情况

MWA治疗前、后3、6、12个月多模态超声评估患者乳腺肿瘤直径、体积、肿瘤缩小率、硬度变化有统计学差异（P＜0.05）（表2）。弹性成像评估结节硬度，治疗后3个月，16例结节硬度增加，2例结节消失，2例结节质软；治疗后6个月，9例结节质硬，但硬度不变，5例结节消失，6例结节质软；治疗后12个月，2例结节质硬，但硬度降低，8例结节消失，10例结节质软，表明结节消融后随着时间推移，硬度有所变化，也就是从刚消融完开始组织碳化凝固，表现为较硬结节，后随着组织代谢吸收较前变软，部分结节吸收消失（表3）。

表2 消融治疗前、后乳腺结节直径、体积、缩小率变化

表3 超声弹性成像评价消融前、后乳腺结节的硬度变化

2.4 消融时间及并发症发生情况

消融耗时为平均消融治疗时间（35.3±21.1）min，平均住院时间（3+1）d。治疗过程中发生出血1例，及时进行消融止血，后续观察没有出血倾向。治疗后出现皮肤烫伤1例，考虑肿瘤位置比较表浅所致，经局部对症处理后1个月内完全恢复。消融后穿刺点愈合时间为1～3 d，治疗过程中出现轻微疼痛3例，治疗后均无明显疼痛。

3 讨论

乳腺良性肿瘤的常规处理方法是随访、手术、微创治疗等，手术切除是主要的治疗方式之一，手术切除的前提则是能精准定位病灶，避免在影像学中表现为不典型的恶性肿瘤，从而引起漏诊，手术切除可有效预防良性肿瘤恶变，避免肿瘤压迫、推挤其他正常的腺体或导管［6］。

对于多发的乳腺良性肿瘤，因肿瘤数量多且位置不同，手术切除比较困难，一方面传统手术切口较大，有些瘢痕严重影响美观，加重女性身心负担，另外手术常伴有一定并发症，恢复较慢。MWA因治疗时间短、操作简便、有效等得到广泛认可，应用于乳腺良性病变有广阔的应用前景及独特优势，现已明确MWA治疗乳腺良性肿瘤的确切疗效［7］。MWA是微创热消融治疗的一种手段，为乳腺良性肿瘤的临床治疗提供了新的思路，其原位灭活肿瘤有效的避免了手术切除带来的并发症，但美中不足的是治疗后消融灶吸收的问题等有待进一步研究［8］。超声造影中增强消失视为消融成功，通过静脉注射对比剂，观察对比剂给药后血管的增强来评估消融效果，对比剂有无灌注，可精准评价消融是否完全［9-10］。超声弹性成像利用病灶不同弹性系数差异，收集病灶受压前后超声反射信号，同时结合数字分析及图像处理等，有助于评估病灶及其周围组织硬度，对于囊性结节本身变形较大，弹性测量不准确，故未做弹性成像评价，囊实性结节内部存在囊性成分，实性区域病灶的变形范围较小，易出现假阳性，故也未于评价。本研究只对20例实性结节硬度进行术前及术后弹性成像评估，治疗后3个月，18例结节硬度增加，2例结节消失，2例结节质软；治疗后6个月，9例结节质硬，但硬度不变，5例结节消失，6例结节质软；治疗后12个月，2例结节质硬，但硬度降低，8例结节消失，10例结节质软，判断病灶消融后硬度变化情况［11］，表明结节消融后随着时间推移，硬度有所变化，也就是从刚消融完开始组织炭化凝固，表现为较硬结节，后随着组织代谢吸收较前变软，部分结节吸收消失，长期吸收消失情况有待进一步随访。唯一缺点是未进行弹性定量分析，以后工作中进一步去完善弹性定量，以补充有效消融的弹性定量分析。本研究对35例女性、75个结节在超声引导下经皮微波消融治疗，治疗过程中用时较短，平均消融治疗时间（35.3±21.1）min，除穿刺点少量出血外几乎无出血，治疗前后无明显疼痛，且穿刺点切口小于2 mm，治疗后愈合较快，住院时间较短，平均住院时间（3+1）d。经多模态超声评估治疗前、后3、6、12个月结节变化情况，结节消融后直径及体积均减小。超声声学造影评估结节均达到完全灭活，部分结节术后3～12个月完全消失。因此多模态超声评估经皮微波消融治疗可有效灭活乳腺良性肿瘤。

综上所述，多模态超声评价乳腺良性肿瘤MWA治疗前、后变化，说明超声造影可评估结节完全消融率、结节消失率，超声弹性成像可评估结节硬度变化，随访时间延长，治疗后1～3个月结节硬度增加，3～12个月结节硬度逐渐降低。