TACE联合冷冻消融治疗不可切除肝癌临床疗效的meta分析

李虎子， 段振东， 赵 成， 方文岩， 张 洪， 贺 斌， 李 悦

肝癌患者确诊时大多已失去手术机会。对于不可切除的HCC，TACE可作为首选的局部治疗方案，而冷冻消融治疗（cryoablation）是新近发展起来的局部替代治疗方案。近年来，TACE联合冷冻消融治疗不可切除HCC的报道日益增多。本文收集所有关于TACE与冷冻消融联合治疗肝癌的随机对照试验（RCT），采用meta分析对比临床疗效，希望明确联合治疗对比单纯TACE治疗的优势，为临床治疗提供决策依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索

2名研究者单独采用计算机检索中国知网（NCKI）、万方数据库（WANFANG）、Cochrane library、PubMed等数据库，然后合并检索结果。文献类型：TACE联合冷冻消融（联合组）/单纯TACE（对照组）治疗HCC的随机对照试验（RCT）研究文献，无论是否采用了盲法/分配隐藏。检索时限：起始时限不限，截止时限为2020年6月19日。语言限定为：中文或英文。检索策略遵循Cochrane系统评价手册5.0，采用主题词与自由词相结合的方式。中文文献检索词包括：肝恶性肿瘤，肝癌，原发性肝癌，肝细胞癌，肝细胞肝癌，肝脏恶性肿瘤，肝脏肿瘤，肝占位，肝脏占位；肝动脉化疗栓塞，肝动脉栓塞化疗，TACE；冷冻，氩氦，冷 消 融；英 文 检 索 词 包 括：liver cancer，hepatic carcinoma，hepatoma，liver carcinoma，liver neoplasms，HCC，cancer of liver，heptaocellular；transcatheter arterial chemoembolization；cryoablation，ablation，cryosurgery，cryotherapy。如果文献内容重复，仅纳入较新或数据较完整的研究。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：①RCT研究；②经临床、影像学、细胞或组织病理学检查明确诊断为HCC的患者，性别、种族及国籍不限；③治疗前患者心、肝、肾等器官无严重的功能衰竭，无明显的血液学异常；④纳入患者无外科切除适应证，或具有禁忌证；⑤对各组患者的一般临床特征有所描述，且具有可比性；⑥若有多组病例构成，只选择所需两组，且其组间均衡性好，具有可比性；⑦至少具有一项评价指标。

排除标准：①非RCT研究；②同时伴有其他恶性肿瘤，或其他部位肿瘤肝转移的患者；③干预措施为非TACE联合冷冻消融与TACE的比较；④文献属综述、非临床报道、病例报道、重复文献、无评价指标、会议摘要等；⑤无法获得全文文献。

1.3 干预措施

联合组：TACE联合冷冻消融治疗；对照组：单独TACE治疗。

1.4 评价指标

1.4.1 近期疗效 完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）；评价标准遵循一项标准之一：世界卫生组织实体瘤疗效评价标准（WHO标准）、实体肿瘤的疗效评价标准（RECIST）（包括RECIST1.0，RECIST1.1，改良RECIST）、欧洲肝脏研究协会疗效评价标准（EASL标准）。ORR=（CR+PR）/该组全部患者；DCR=（CR+PR+SD）/该组全部患者。

1.4.2 远期疗效6个月生存率，1年和2年生存率。

1.5 文献筛查

文献筛查及数据提取由2名研究者独立完成，对有纳入分歧文献则经共同讨论，由第3位研究者决定。资料欠缺的通过电话或邮件与作者或通信作者联系以获得完整数据。提取数据内容包括：①一般资料，题目、作者姓名、发表日期、文献来源；②研究对象的一般情况、干预措施；③结果指标。

1.6 质量评价

根据Cochrane系统评价手册中“偏倚风险评估”工具对纳入研究进行质量评价：①随机分配法选择；②是否做到分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者是否采取盲法；④结果数据完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。针对每项研究结果，对以上6条作出“low risk”（低度偏倚风险）、“high risk”（高度偏倚风险）和“unclear risk”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。

1.7 统计学分析

文献管理采用NoteExpress软件，提取数据采用Execl软件，统计分析采用Rev Man 5.3软件。计数资料采用相对危险度（RR）作为效应量，各效应量均以95%CI表示。纳入研究的异质性分析采用Chi2检验，若P≥0.1，I2≤50%则认为纳入研究间不存在明显异质性，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。纳入文献以漏斗图法评估发表偏倚，所有纳入指标均为双侧检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索文献数据库，共检索到825篇文献，其中中文文献785篇，英文文献40篇。剔除重复文献后，剩余182篇；先阅读文章题目和摘要，排除重复文献、综述、基础实验、非对照研究等文献，初步筛选出可能符合标准的39篇文献；阅读全文后排除34篇（21篇为回顾性研究，7篇文献无法提取有效的一般临床特征，4篇无相关评价指标，1篇引入了其他干预因素且未做脱落处理，1篇文献未提及任何肿瘤病灶相关信息不确定其可比性）（见图1）。最终纳入5篇文献［1-5］，均为中文文献，计有418例患者，其中TACE联合冷冻治疗组（联合组）和单独TACE组（对照组）患者分别为212例、206例。5篇文献均报道了近期疗效评价数据，4篇文献报道了生存率。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

主要包括研究者、发表年份、研究病例数、年龄、肿瘤大小、Child-Pugh分级、随访时间，纳入研究基本特征见表1

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价

5项研究中实验组和对照组患者的性别、年龄、肿瘤大小等无统计学差异，组间基线一致，具有可比性。5项研究均为随机分配，其中2项［1，3］采用随机数字表法，3项未报告随机分组方法。（表2，图2）

图2 纳入研究文献质量评价

表2 纳入研究方法学质量评价

2.4 meta分析

2.4.1 近期疗效分析5项研究均报道了近期疗效 评 价 结 果，2篇 文 献［1，5］采 用RECIST1.1标 准，2篇文献［3-4］采用了mRECIST标 准，1篇［2］未明 确 采用的评价标准，但依据文中描述结合临床实践推定为RECIST1.0或RECIST1.1。采用Rev Man5.3软件分 析，CR、PR、PD、ORR、DCR卡 方 检 验 分 别 为：Chi2=1.82，I2＝0%，P=0.77；Chi2=0.63，I2＝0%，P=0.96；Chi2=0.98，I2＝0%，P=0.91；Chi2=2.83，I2＝0%，P=0.59；Chi2=1.69，I2＝0%，P=0.79，提示各研究间均无明显异质性。采用固定效应模型进行meta分析，结果显示RR=2.20，95%CI：1.51～3.22，P=0.000 1；RR=1.22，95%CI：0.94～1.59，P=0.13；RR=0.38，95%CI：0.24～0.59，P＜0.000 1；RR=1.49，95%CI：1.26～1.77，P＜0.000 1；RR=1.23，95%CI：1.12～1.35，P＜0.000 1，提示联合组的CR、PD、ORR、DCR与对照组存在显著差异，具有统计学意义，而两组的PR差异不显著。分析SD卡方检验为：Chi2=8.68，I2＝54%，P=0.07，提示各研究间存在明显异质性，采用随机效应模型分析结果为：RR=0.84，95%CI：0.48～1.45，P=0.53，提示联合组的SD与对照组无显著差异。进一步分析异质性来源，发现：异质性主要来自张智慧［2］、何远春［1］两项研究。当移除何远春研究后显示：Chi2=5.37，I2＝44%，P=0.15；当移除张智慧2016研究后显示：Chi2=4.08，I2＝27%，P=0.25；当移除其他研究后无法消除异质性。（见图3～图8）

图3 联合组和对照组治疗患者的CR比较

图8 联合组和对照组治疗患者的DCR比较

2项研究［3-4］采用了mRECIST标准进行短期疗效评价，对其合并研究发现，CR、PR、SD、PD、ORR、DCR在两项研究间无明显异质性，可以采用固定效应模型分析结果分别为：Chi2=0.01，I2＝0%，P=0.94，RR=1.90，95%CI：0.96～3.75，P=0.06；Chi2=0.01，I2＝0%，P=0.94，RR=1.15，95%CI：0.77-1.70，P=0.49；Chi2=0.39，I2＝0%，P=0.53，RR=1.07，95%CI：0.57-2.00，P=0.84；Chi2=0.39，I2＝0%，P=0.53，RR=0.36，95%CI：0.17～0.76，P=0.007；Chi2=0.32，I2＝0%，P=0.57，RR=1.35，95%CI：1.02～1.78，P=0.03；Chi2=0.01，I2＝0%，P=0.94，RR=1.27，95%CI：1.07～1.50，P=0.005；提示实验组与对照组在PD、ORR、DCR差异有统计学意义，在CR、PR、SD无明显差异。（见图9～图14）

图4 联合组和对照组治疗患者的PR比较

图5 联合组和对照组治疗患者的SD比较

图6 联合组和对照组治疗患者的PD比较

图7 联合组和对照组治疗患者的ORR比较

图9 采用mRECIST标准时联合组和对照组治疗患者的CR比较

图14 采用mRECIST标准时联合组和对照组治疗患者的DCR比较

2.4.2 生存期分析3项研究［1-2，5］报道了6个月的生存率，合并数据后卡方检验显示：Chi2=13.92，I2＝86%，P=0.000 9，显示各研究间存在明显的异质性，采用随机效应模型分析显示：RR=1.09，95%CI：0.89～1.33，P=0.42，提示联合组和对照组患者的6个月生存率无统计学差异。进一步分析显示，异质性来源于张智慧［2］2016研究（权重21.8%），移除该项研究后卡方检验显示：Chi2=0.67，I2＝0%，P=0.41。（见图15）

图10 采用mRECIST标准时联合组和对照组治疗患者的PR比较

图11 采用mRECIST标准时联合组和对照组治疗患者的SD比较

图12 采用mRECIST标准时联合组和对照组治疗患者的PD比较

图13 采用mRECIST标准时联合组和对照组治疗患者的ORR比较

图15 联合组和对照组治疗患者的6个月生存率比较

4项研究［1-2，4-5］报道了1年生存率，合并数据后卡方检验显示：Chi2=4.26，I2＝30%，P=0.23，显示各研究间无明显的异质性，采用固定效应模型分析显 示：RR=1.38，95%CI：1.20～1.60，P＜0.000 1，提示实验组患者的1年生存率显著优于对照组。（见图16）

图16 联合组和对照组治疗患者的1年生存率比较

3项 研 究［1，2，4］报 告 了2年 生 存 率，合 并 数 据 后卡方检验显示：Chi2=1.36，I2＝0%，P=0.51，显示各研究间无明显的异质性，采用固定效应模型分析显示：RR=1.68，95%CI：1.23～2.29，P=0.001，提示实验组和对照组患者的2年生存率存在显著差异。（见图17）

图17 联合组和对照组治疗患者的2年生存率比较

2.4.3 敏感性分析及偏倚 采用依次逐项剔除纳入的单个研究进行meta分析，显示总效应量不受单个研究影响，meta分析结果稳健。采用漏斗图评价偏倚，均为对称的倒置“漏斗”，提示无偏倚（见图18）。

图18 各研究结果meta分析的漏斗图

3 讨论

近30%中晚期HCC患者失去外科手术治疗机会［6］，TACE和局部消融治疗均是其可以选择的治疗方案。近年来，多项研究也提示两者联合治疗临床疗效优于单一治疗方案，但是这些治疗以单中心、小样本研究为主，其结论可靠性可能受到影响，尚需前瞻性、多中心、大样本的随机对照研究或meta分析。本研究是首次对TACE与冷冻消融联合治疗不可切除肝癌对比单独TACE的临床疗效进行meta分析。

TACE通过减少、阻断肿瘤病灶的滋养动脉，使肿瘤细胞缺血、缺氧而坏死，被推荐为BCLC B期HCC患者的首选治疗方案。但是TACE仍存在一些不足之处：①TACE对血供丰富的HCC效果较好，但是对乏血供病灶效果不理想；②有少部分肿瘤组织血供来源于门静脉系统而非肝动脉系统，消弱了TACE治疗效果，导致肿瘤坏死不完全；有研究显示：TACE术后肿瘤组织完全坏死率低［7］，有30%～50%肿瘤组织坏死，但仅有2%彻底坏死［8］；③TACE后肿瘤组织内的缺氧环境会引起血管内皮因子（VEGF）表达上调，促进侧支循环的建立或肝外供血增加，促进肿瘤复发、转移［9］；④当HCC合并动静脉瘘、丰富侧支血供时，栓塞剂及化疗药物可能进入其他正常血管，造成异位栓塞及正常肝组织损伤［10］；⑤反复多次TACE也将加重肝功能损伤；⑥TACE的远期疗效有待进一步改善［7、11］。因此，TACE尚需联合其他治疗方法共同实施以进一步增强临床疗效。冷冻消融是一种局部物理治疗方法，借助液态低温惰性气体（主要为氩气、氦气）在短期内低温-复温循环，使肿瘤组织变性坏死［12］，已达到消灭肿瘤的目的。冷冻消融具有创伤小、可视、可控、高效、安全等特点，具有较高的病灶消除能力，尤其是小肝癌可达到完全消融，有效延长患者的生存时间［13］。但是其对于体积较大的肿瘤无法完全消融病灶，临床效果不佳［14］。而TACE与冷冻消融联合，既能发挥两者的优势，又能相互弥补劣势，形成协同效应，疗效要优于单一治疗方案［15］。

本研究经meta分析TACE与冷冻消融联合治疗对比单一TACE治疗的短期疗效显示：实验组较单纯TACE组CR患者明显增多，PD患者明显减少，ORR（RR=1.49，95%CI：1.26-1.77，P＜0.000 1）、DCR明显增高，而PR、SD在两组间差异无统计学意义。这可能归因于：①TACE后有些肿瘤细胞会因侧支循环的建立、门静脉系统供血等因素而存活，冷冻消融治疗可以协助TACE灭杀这部分肿瘤细胞，减少复发的机会；②冷冻消融治疗还能够弥补TACE对乏血供肿瘤杀伤效应不足的缺点；③TACE后局部碘油沉积，有利于协助冷冻治疗定位靶病灶及确定治疗范围［16］，并能发现一些不易被CT、MRI发现的病灶，提高了冷冻消融治疗的精确性；④TACE后局部病灶血流减少，有利于消弱热池效应，使冷冻消融时冰球形成更快、更大［16］，显著提高肿瘤坏死率［17］；⑤冷冻消融和TACE均可使癌细胞膜通透性增加，进而使化疗药物更易渗透进入癌细胞内［18］，具有协同杀伤作用。

研究已经表明，mRECIST评估TACE［19］、冷冻消融［20］治疗肝癌的疗效要优于RECIST1.1或RECIST1.0，因此本研究对于采用mRECIST的2项研究进行亚组分析。Meta分析结果显示：实验组PD明显低于对照组（RR=0.36，95%CI：0.17～0.76，P=0.007），且ORR（RR=1.35，95%CI：1.02～1.78，P=0.03）、DCR（RR=1.27，95%CI：1.07～1.50，P=0.005）明显高于对照组，而CR（P=0.06）、PR（P=0.49）、SD（P=0.84）在两组间无统计学差异。这也提示联合治疗能够提高客观反应率和疾病控制率，延缓疾病进展。

本研究还显示，两组患者6个月生存率无明显差异，而实验组的1年和2年生存率显著高于对照组，这说明联合治疗能够有效提高患者的远期生存率，使更多的患者生存获益。

本研究还有一些不足之处：①此项研究的国际报道较少，纳入文献均为国内文献，无法控制有病患群体不同导致的选择性偏倚；②本研究中所有文献对盲法均未做详细阐述，不除外实施或研究中观察导致的偏倚；③目前TACE和冷冻消融联合治疗肝癌尚无指南或专家共识作为参考，缺乏规范化，可能影响本研究的可靠性。