断指再植术后并发胸腔积液2例

陈垒垒，王诒焓，金超杰，时召洋，武成，张兴群，姚毅

（1.杭州市余杭区第一人民医院 手外整形科，浙江 杭州 311100；2.青岛大学附属医院 健康查体中心，山东 青岛 266071）

手指离断不仅影响手部的功能，而且会引起整体的应激反应[1]，目前国内乃至国际上断指再植成功率已很高，但是术后局部及全身并发症报道甚少。

围手术期常见的并发症有血管痉挛、血管吻合口栓塞、指体肿胀及血肿压迫血管、创区感染甚至全身感染、水电解质紊乱等。断指再植术除了需要医生精湛的血管吻合技术外，还应关注全身情况，为断指再植术的成功提供基础保障。我科经手术治疗2例指体离断患者，术后均出现胸腔积液，现报道如下。

1 病例资料

患者1男，32岁，建筑工人，身高175 cm，体重55 kg，体重指数为17.9 kgm2，身体纤瘦，既往身体健康，5年前曾因阑尾炎行手术治疗，吸烟史5年，每天20支，未戒烟，饮酒史8年，每天饮啤酒500 mL，否认其他疾病史，否认长期服药或药物成瘾史。工作中不慎被机器绞伤致左手拇指完全撕脱离断伤，120急救车送至我科就诊。完善术前相关检查，包括心电图、胸片及常规检验，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行左手拇指清创、断指再植术。手术时长4.5 h，术中出血50 mL，手术过程顺利，术后给予补液、抗感染、抗痉挛及抗凝等常规处理，并适当抬高患肢，以利于静脉回流，防止和减少指体的肿胀，应用60 W照明灯，距离30～40 cm照射局部，使局部的血管扩张，以改善末梢血液循环。

术后第2天生化检查示：总蛋白53.7 g/L，白蛋白36.1 g/L，球蛋白17.6 g/L，甘油三酯及总胆固醇均低于正常；术后第3天病情平稳，生命体征正常；第4天夜间出现胸闷憋气等症状。急诊行胸部CT示：两肺水肿，两侧胸腔积液伴右肺下叶节段不张。急查电解质及血常规示电解质正常，白细胞略高，血红蛋白略低，考虑患者出现胸腔积液的原因主要为低蛋白血症，遂给予半坐卧位、吸氧并静脉滴注人血白蛋白5.0 g/次，密切监测生命体征变化。患者症状明显好转，术后第5天行床旁胸腔彩超示：坐位可见双侧胸腔液性暗区，最深处右侧为7.33 cm，左侧为8.93 cm，患者症状较前加重，急诊在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，抽出淡黄色胸水700 mL后患者症状明显改善，胸水常规检验及生化检验显示为漏出液，明确诊断为低蛋白血症（图1-4）。

图1 术前

图2 修复术后即刻

图3 术后第14天

图4 术后4个月

患者2男，34岁，废品厂老板，身高170 cm，体重50 kg，体重指数为17.0 kgm2，身体纤瘦，既往身体健康，吸烟史6年，每天15支，未戒烟，饮酒史3年，每天饮啤酒1 000 mL，否认其他疾病史，否认长期服药或药物成瘾史。工作中不慎被垃圾车砸伤右手2-5指致不完全离断伤，120急救车送至我科就诊。完善术前相关检查，包括心电图、胸片及常规检验，急诊在全身麻醉下行右手2-5指清创、断指再植、前臂血管移植桥接术，手术耗时7 h，术中出血100 mL，手术过程顺利。术后给予补液、抗感染、抗痉挛及抗凝等常规处理，并适当抬高患肢，以利于静脉回流，防止和减少指体的肿胀，应用60 W照明灯，距离30～40 cm照射局部，使局部的血管扩张，以改善末梢血液循环。

术后第2天生化检查示：总蛋白40.3 g/L，白蛋白30.5 g/L，球蛋白9.8 g/L，甘油三酯正常，总胆固醇低于正常。术后第3天上午8时查房发现再植指体皮温低，指体张力低，毛细血管反应差，考虑出现动脉危象，给予解除动脉危象处置，效果不佳，急诊在全麻下行血管危象探查修复术，术中输注红细胞3 U，血浆560 mL，术后转入重症监护室观察病情。术后第4天8时查房发现再植指体再次出现血管危象，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行血管危象探查术，发现血管长段栓塞，无血运流通，术区视野内大量脓性积液，深浅屈肌腱、肌肉、神经均糜烂坏死，考虑术后出现感染，再植指体无血管条件供血，难以保留，术中予以解脱离断指体，近端创面旷置，二期行皮瓣或植皮术。术后第6天上午出现胸闷憋气症状，急诊行胸部CT示：两侧中等量胸腔积液，两肺下叶膨胀不全，实变，遂给予半坐卧位，吸氧并静脉滴注人血白蛋白5.0 g/次，密切监测生命体征变化，患者症状明显好转。术后第7天，患者感胸闷憋气加重，急诊床旁B超示：双侧胸腔积液暗区，右侧最深处5.7 cm，左侧5.0 cm，遂急诊在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，抽出淡黄色胸水500 mL，症状明显改善，胸水常规检验及生化检验显示为漏出液，明确诊断为低蛋白血症。术后第8天床旁B超示：左侧最深处为8.6 cm，右侧为3.0 cm，遂局麻下给予左侧行胸腔闭式引流术，术后患者胸闷憋气症状消失。患者及家属经考虑后选择行植皮术，遂在麻醉下行同侧大腿取皮植皮术，术后植皮完全成活（图5-10）。

图5 术前

图6 修复术后即刻

图7 术后第3天血管危象探查

图8 术后第4天血管危象探查

图9 植皮术后第即刻掌侧

图10 植皮术后第6天掌侧

2 讨论

断指再植术前应详细了解心肺肝肾等重要器官的功能情况，综合考虑手术的利弊和可能性。对于全身情况差、患有严重系统性疾病、不能耐受长时间手术和术后长时间卧床者，应慎重考虑行断指再植术，否则可能产生严重的并发症；对于身体状态良好者，也要考虑血管皮肤情况；对于条件差的断指勉强再植，势必会造成手术时间过长，还可能诱发潜在的基础疾病[2]。

本文两例患者，单从身体情况来讲，身体健康，符合断指再植适应证。但从受伤严重程度、手术时间及术后治疗来讲，不适合断指再植，所以术后均出现因低蛋白血症引发的胸腔积液。在临床工作中，需要考虑患者及家属的强烈再植愿望[3-4]，但如果违背断指再植适应证，会直接或间接地给患者及家属带来身体及经济上的负担及痛苦，所以术前应尽量做好适应证的把握，并取得家属及患者的理解后再决定治疗方案，这其中主治医生要起到关键的评估及引导作用。