亚急性废弃右手掌及2-5指移位再造左手1例

冯鹏，孙珊，侯书健，刘茂文，劳克城

（1.中国人民解放军海军第971医院 手外科中心，山东 青岛 266071；2.临沂战友医院 手外科，山东 临沂 276000；3.青岛市市立医院 创伤骨科，山东 青岛266000）

随着机械化程度快速发展，由机械伤、爆炸伤或交通事故伤等高能量创伤所致四肢严重毁损伤患者日趋增多。此类患者往往因急诊处理困难而被迫截肢，伤后患者失去生活自理能力，给其在精神上、生理上及日常生活中造成终身伤害。我院2000年12月收治1例双上肢毁损伤患者，离断双上肢均无回植条件（急诊行抗休克、右肩关节离断、左手清创残修术）。于伤后38h行右手掌及2-5指移植至左手重建左手功能，重建手术后功能恢复良好，现报道如下。

1 病例资料

患者男，21岁，工作中不慎被齿轮机挤轧致双上肢伤。伤后急诊送当地市级医院，入院后诊断：双上肢毁损伤合并右肩胛骨粉碎性骨折；多发肋骨及胸骨粉碎性骨折；失血性休克。给予抗休克、右肩清创截肢、左前臂及手清创缝合术。右上肢残留肢体简单处理后放冰箱冷藏保存，待病情稳定后转我院治疗。查体：患者意识清晰，血压150/80 mmHg，脉搏75次/分，体温36.8℃。左手残修术后，第2-5指自掌指关节以远完全缺失，手背肿胀，创口少许炎性渗出物。右上肢肩关节离断术后，已缝合，伤口肿胀，有淡黄色渗出物，残留断肢自前臂1/3以远组织保存完整。即在臂丛神经阻滞麻醉下行右手掌及第2-5指移再造左手术。

臂丛神经阻滞麻醉，手术分两组同时进行。

供区处理（右侧离体上肢）：用肥皂乳刷洗，碘伏液冲洗浸泡离断肢体3 min。于前臂远端“正常皮肤”处环形离断，保留手部组织，重新置无菌巾，更换器械。行手部组织灌洗：用肝素生理盐水（0.9%生理盐水250 mL+肝素注射液25 000 U）经桡动脉进行灌注，冲出血凝块及炎性有害物质，至肉眼下流出液体清澈为止。然后根据左手皮肤缺失情况，于手掌近端横纹平面切开掌侧皮肤掌腱膜并向近端锐性分离，显露2-5指指深屈肌腱及正中神经于适当长度切断备用，于不同平面切断2-5指指短屈肌腱。在近端找出尺神经浅支、示指桡掌侧固有神经及第2、3指掌侧总神经。切开虎口向近端游离桡动、静脉于适当长度切断，按受区各指所需长度离断2-5掌骨。然后横行切开手背侧皮肤、皮下组织，沿手背静脉浅面向近端锐性分离，沿途切断并结扎与掌背静脉及头静脉无关的分支，保留掌背静脉主干及头静脉至足够长度切断备用。找出桡神经浅支、尺神经背侧支于适当长度切断。切断2-5指指伸肌腱。

受区处理（左手二次清创）：左手常规消毒，术中见左手肿胀明显，创面有炎性渗出物，拆除缝线，逐层再次修剪皮肤、皮下组织、肌腱骨骼，由远端向近端掀起掌侧皮肤，显露2-5指指深屈肌腱及正中神经掌部分支，适当长度切断。沿手掌尺侧向近端延长切口，于腕关节处显露尺动静脉及尺神经浅支，沿手背正中向近端延长切口，显露头静脉及手背粗大静脉、桡神经浅支、尺神经背侧支及2-5指指伸肌腱。

再植：将右手旋转180°，依次将右手示、中、环、小指对应左手小、环、中、示指，右手第 2、3、4、5 掌骨对应左手第5、4、3、2掌骨，分别用1枚1.5 mm克氏针贯穿固定各掌骨。手指伸直位下，用3/0无创伤缝合线编织缝合2-5指指伸肌腱，腱周组织包绕肌腱缝合端。左手头静脉与掌背静脉吻合，左手背一支粗大静脉与右手头静脉吻合。左手尺神经腕背支与右手桡神经腕背支接合，左手桡神经腕背支与右手尺神经腕背支接合，皮下放置橡皮引流条，缝合手背皮肤。然后在手掌部适当张力下于不同的平面用 3/0无创伤缝合线编织缝合2-5指指深屈肌腱，蚓状肌肌膜包绕肌腱缝合端。在腕部左手尺动静脉与右手桡动静脉端端吻合，右手尺神经浅支与左手示指桡掌侧固有神经接合，右手第2、3指掌侧总神经与左手第2、3指掌侧总神经接合，右手示指桡掌侧固有神经与左手尺神经浅支接合，掌侧皮下放置橡皮引流条，缝合掌侧皮肤。松止血带，血管吻合口处用温热盐水热敷复温，再植各手指一次通血，指腹瘪、色淡、弹性差，毛细血管充盈实验不明显，针刺出血良好，经复温5 h后逐渐好转，术后24 h可见指腹逐渐饱满、肤色变红晕，毛细血管充盈好。

术后处理：术后常规给予抗生素、抗凝血药物治疗，抬高患肢，局部烤灯照射，每30 min观察患肢指端血运并记录，及时查肾功能，血生化，血、尿常规，C反应蛋白(CRP)。再植手术后顺利成活，术后14 d拆线，切口一期愈合，术后第2天开始行手指的轻柔按摩，10 d后开始被动活动末节指间关节，第4周后主动做各指伸屈活动。术后8周拔出克氏针，进一步加大各关节活动度。

2 结果

本例经10年随访，术后手外形美观，各指血运良好，指腹饱满，指体丰满，关节活动度接近正常，手功能恢复良好，能提起50 kg重物，能完成穿衣、洗脸、喝水吃饭等日常生活。手指主动活动度（Total Active Motion，TAM）为 220°～235°，平均 225°。再植手能对指，可完成捏、勾、抓、持笔等动作，并能拿起钥匙、水杯等物品。感觉恢复达S4+，两点辨别觉4～7 mm。根据中华医学会手外科学会拇、手指再造功能试用标准评定为优[1]（图1-4）。

图1 术前左手伤情

图2 术前右手伤情

图3 术后左手屈指功能

图4 术后左手伸指功能

3 讨论

3.1 亚急性移位再植适应证

自20世纪60年代初(1963)陈中伟教授等首例断腕再植成功至今，显微外科技术已经发展到了成熟的阶段，且断指成活已不是难题，使无数严重毁损伤无法原位再植的肢（指）体，经显微外科移位再植得以重建功能[2]。由机械伤、爆炸伤或交通肇事所致的肢体严重毁损伤，常伴有危及患者生命的其他严重复合伤，全身状态不能接受长时间手术时，应选择暂时异位再植，王江宁等[3]将断足暂时性异位寄养再回植再植成功。本例为双上肢严重毁损伤，左手2-5指自掌骨远端以远毁损伤，右上肢自肩关节以远毁损伤，离断肢（指）体均无原位再植条件，伤后38 h我们把右上肢残留的、相对完整的右手掌及2-5手指移位至左手再植重建左手功能，获得了满意效果。再造手不仅外形美观，术后功能明显优于假肢，极大地减轻了患者的精神痛苦和社会负担。

3.2 亚急性移位再植时限

一般而言常温下完全缺血6 h不会出现不可逆变化，已有大量研究表明，常温再植时限约为6 h[4-7]。手部组织含肌肉组织少，再植时限可适当放宽。由于高能量创伤所致的肢体离断伤，往往合并严重的颅脑、胸、腹部等脏器的严重损伤，致使患者不能承受长时间的手术。此时的治疗原则应为先救命、后保肢。因此急诊截肢往往成为挽救患者生命的唯一选择。本例双上肢被机械严重轧伤并发创伤性休克，伤后为了挽救患者生命，早期给予抗休克、右上肢截肢、左手指残修术，右上肢残肢无菌包扎后放冰箱4°冷藏保存。待患者病情平稳后，于伤后38 h行右手掌及2-5指移位至左手再造左手获得成功。本例患者术后手功能恢复良好的关键措施之一，即是对其废弃的右侧残留肢体及时地进行冷藏处理，较好地保存了断指，有效地防止了离断指体变性，使左手再植顺利成活。

3.3 术中注意事项

⑴重视清创术：认真细致的清创术及精准的组织修复是手术成功的关键。此类损伤组织破坏污染严重，创面界面不清，并伴有神经、血管、肌腱等组织撕脱性损伤，早期为了抢救患者生命，对创面的处理不太严谨，本例右上肢残端皮肤坏死感染，于伤后4周再次手术，左手再植前可见明显肿胀，伤口有炎性分泌物。因此再植前对受区的二次清创更要严格、认真、细致，术中彻底清除所有坏死组织，珍惜每一毫米的健康组织，做到去留恰当。清创术不仅能有效地预防感染，也是功能恢复的重要举措；⑵再植手指位置适宜：右手掌及2-5指移位至左手，各掌骨及手指的位置序列均发生改变，分别是右手第2、3、4、5掌骨依次对应左手第 5、4、3、2 掌骨，右手小、环、中、示指依次对应左手示、中、环、小指，除了注意各指置于对掌对指功能位外，还要注意各指长度的调整，根据伤手掌骨缺损的程度，来决定留取废弃手掌骨的长度，因正常人小指偏短，用小指重建示指，截取小指侧掌骨要比其他掌骨保留长0.5～1.0 cm，这样移植到示指时其外形更加美观；⑶注意神经血管修复：此类损伤往往伴有局部肌腱、神经血管的撕脱性损伤，这些组织如果经损伤残端直接修复较困难，术者主张对肌腱、神经、血管等组织的修复，尽量避开损伤区，应在完全正常的组织内进行修复。众所周知，血管吻合平面越高、口径越粗，吻合成功率越高。本例因供区健康组织充余，可随意切取所需组织长度。术者在腕部吻合动静脉血管，指深屈肌腱及指伸肌腱缝合后用健康的腱周组织包裹防止粘连，手术一次成功，术后手功能恢复良好。右手尺神经浅支与左手示指桡掌侧固有神经接合，右手第2、3指掌侧总神经与左手第2、3指掌侧总神经接合，右手示指桡掌侧固有神经与左手尺神经浅支接合，这种按原来神经的相应功能分别进行接合，符合生理解剖功能，神经功能恢复好。短时间内，再造示、中指桡侧半指体及小指尺侧指体的感觉，仍有原指体的感觉，随着时间的推移而逐渐转换为正常的指体感觉；⑷重视功能康复：肢体再植成活仅仅是手术成功的开始，手外形重建及功能的恢复才是医生的最终目标。断指再植术后肌腱粘连是影响手功能恢复的重要原因，再植术后指体普遍存在肿胀、瘢痕粘连、关节僵硬、肌腱粘连等问题，是干扰再植指功能恢复的重要因素[8-10]。为了使患手获得最大限度地恢复，患者术后第2天即开始行手指间的轻柔按摩，术后第10天再植肢体肿胀减轻后开始行手指各关节的被动伸、屈运动，术后第4周在医生指导下再造各指可以轻柔缓慢地进行主动伸屈活动，并辅以药物蜡疗，术后3个月，手指屈伸活动接近正常。术者认为在良好的再植技术的基础上，采取系统的一系列的康复措施，更有利于功能恢复。