海桐皮汤熏洗联合理筋手法治疗中重度肘关节骨关节炎术后血瘀络阻证

王自方，李洋洋，明朝戈，明立山，明新广，明立功

（1.滑县新区医院 手外显微外科，河南 滑县 456400；2.滑县骨科医院，河南 滑县 456485）

肘关节骨关节炎为慢性退行性、增生性疾病，临床特征以关节软骨退变、剥脱和继发性软骨下骨质增生为主，农村发病率较高，多为长期从事重体力劳动的中老年人，优势侧多见，严重者无法完成日常生活中的常用动作如吃饭、洗脸、梳头等，需要手术治疗[1-4]。术后治疗不及时、处理不到位，常导致软组织粘连、关节僵硬，达不到预期效果，从而影响关节功能。近年来，我们采用中药海桐皮汤熏洗联合理筋手法治疗中重度肘关节骨关节炎术后血瘀络阻证取得了较好的临床疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年3月-2019年1月收治42例，男37例，女5例；年龄43～72岁，平均56.5岁。右侧肘40例，左侧肘2例，均为优势侧。根据CTS分级标准[5]，中度6例，重度36例。

1.2 肘关节骨关节炎诊断标准

参照骨关节炎诊疗指南（2018年版）[6]：⑴近1个月内反复出现肘关节疼痛；⑵X线片示关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄；⑶红细胞沉降率≤20mm/h。

1.3 治疗方法

海桐皮汤熏洗：中重度肘关节骨关节炎关节清理成形术后12～14 d伤口愈合拆线，去除石膏托，应用海桐皮汤熏洗。方药组成：海桐皮、威灵仙、千年健各25 g，透骨草、伸筋草各20 g，五加皮18 g，醋莪术、醋三棱、当归各15 g，红花、炒桃仁、川芎、白芷各9 g，川椒30 g。用纱布将所有药物包紧，容器内加入2 000 mL水，放入药包浸泡40～60 min，煮沸后改文火煎熬至800～1 000 mL，将患侧肘关节置于容器上熏蒸，待皮肤可耐受水温时浸泡于药液中，水温凉后可在火上加热再次使用，每日熏洗治疗3～4次，每次持续15～20 min，每剂药重复用2 d。2周为1疗程，共治疗2个疗程。

理筋手法康复：每次熏洗完后运用摇揉法做前臂的旋转活动20～30次，运用压臂屈伸法和牵引屈伸法做肘关节的被动伸屈活动各20～30次。轻柔缓慢地松解粘连的软组织，并在支具保护下行肘关节主动伸屈活动训练，最初每日 5～10次，逐渐增加活动次数，10 d后增加至每日活动80～100次，每次活动至最大耐受程度后坚持2～3 min，2周为1疗程。2周后嘱患者主动拉单杠或提重物进行肘关节拉伸训练、压肘关节进行屈肘训练，夜间佩戴动力夹板固定。治疗过程中注意勿被动强力活动肘关节，防止骨化性肌炎形成。

1.4 疗效评价方法

分别于治疗后2、4、8个月进行随访，分别采用Mayo肘关节功能评分标准(MEPS)[7]、上海肘关节功能障碍评分标准（SHEDS）[8]、疼痛视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scales，VAS)对患者肘关节活动情况及疼痛缓解程度进行评价。

2 结果

42例均获得随访，随访时间为10～24个月。术前肘关节活动范围主动屈伸35°±20°，术后8个月肘关节活动范围主动屈伸120°±15°。参照 Mayo肘关节功能评分标准、上海肘关节功能障碍评分（SHEDS），优良率为 92.5%；采用疼痛视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scales，VAS)评分，术前疼痛平均6.5分，术后8个月疼痛平均0.5分；经治疗后1例发生药物过敏，经停药抗过敏治疗好转，瘢痕增生不明显；均未发生切口感染等并发症，肘关节活动范围接近正常，疼痛程度基本消失。

典型病例：患者 男，59岁，木工，右肘关节伸屈活动疼痛、畸形10年。查体：右肘关节主被动伸屈活动范围40°～95°，极度被动伸屈活动肘关节疼痛加剧，关节周围肿大畸形，肘关节伸屈活动时可闻及骨擦音。入院后行关节清理成形术，伤口愈合后予海桐皮汤熏洗并运用理筋手法行肘关节松解治疗。术后1年随访，右肘关节主动屈伸活动范围135°～25°，疼痛程度减轻，可恢复正常体力劳动（图1-8）。

图1 术前X线正侧位片

图2 术前CT片

图3，4 术前肘关节主动屈伸功能情况

图5 术前CT三维重建

图6 术后1年复查X线正侧位片

图7，8 术后1年肘关节主动屈伸功能恢复情况

3 讨论

随着人口老龄化的加快，肘关节骨关节炎(Osteoarthritis，OA)患者日益增多，严重影响患者的生活质量。肘关节OA又称肘关节退行性OA、老年性OA，常表现为运动时疼痛、极限运动时疼痛加剧、肘关节肿大畸形，部分患者伴有肘管综合征。肘关节OA的病因主要是由于肘关节频繁过度屈伸活动，关节反复撞击、摩擦导致关节软骨剥脱、游离体形成，软骨下骨质增生、硬化，关节间隙变窄、消失，从而导致肘关节功能受限，甚至关节强直。对于保守治疗效果不佳而又严重影响生活质量的OA患者，外科手术治疗可以有效地改善关节功能，缓解疼痛。近年来，众多学者对OA相关信号通路进行了深入的研究[9-11]，有望研制出针对OA治疗的靶向药物。中医认为肘关节OA是由于身体肝肾亏虚、劳损筋节、外感风寒湿邪，致使郁痹阻滞、经络不通所致，属于中医痹证范畴。血瘀络阻是肘关节骨关节炎关节清理成形术后的主要并发症，由于血瘀络阻、筋翻骨错疼痛至关节屈伸不利，治疗上应补肝肾强筋骨，兼活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络为主，同时辅以理筋手法进行早期康复训练。

肘关节骨性关节炎术后由于经络受损、血瘀络阻、气机不畅，从而出现患肢肿胀、疼痛，无法早期进行功能康复。应用海桐皮汤熏洗治疗可以起到疏导腠理、流通气血、活血止痛、舒松关节筋络的作用，先秦时期便用于临床，后世众多学者对海桐皮汤进行了广泛的实验研究并运用海桐皮汤熏洗治疗OA取得了较好的临床疗效[12-15]。同时通过药液湿热效应使药物成分进入肌肤，扩张毛细血管，改善局部微循环，调节关节内代谢，提高关节液分泌。中药外用可以直达病处，有效地减轻肿胀、缓解疼痛症状，通过皮肤吸收，不良反应较少，临床报道疗效确切[16-20]。我们根据其理论将其用于治疗肘关节OA术后同样取得了较好的疗效。本组药方中，海桐皮、威灵仙、千年健祛风湿、通经络、舒筋活血、消肿止痛；透骨草、伸筋草舒筋活络、活血止痛；川芎行气活血、祛风止痛；白芷祛风湿、止痛；川椒散寒止痛；红花、桃仁、当归活血祛瘀、消肿止痛。处方中加用醋莪术、醋三棱增强术后祛瘀止痛，五加皮补肝肾、强筋骨以纠正老年肝肾亏虚，诸药合用可达到祛风湿、通经络、补肝肾、强筋骨、舒筋活血、行气止痛之效。并加用舒筋理肌手法松解挛缩肌肉、韧带、关节，促进炎性物质的吸收，从而达到消肿止痛、舒筋活络的目的，有利于关节功能的早期康复。

综上所述，采用海桐皮汤熏洗联合理筋手法治疗中重度肘关节骨关节炎关节清理成形术后血瘀络阻证可以明显改善肘关节活动度，临床效果较好，不良反应少，值得临床推广应用。