游离尺动脉腕上支Flow-through皮瓣修复手指皮肤软组织伴动脉缺损

张兴奎，李文涛，张桂红，丁桂友，王斌，谷彬彬，王振楠，董中洋，唐阳平

（中铁阜阳医院 手足外科，安徽 阜阳 236000）

2017年6月-2019年6月，我院对8例手部皮肤软组织缺损伴动脉缺损患者，采用游离尺动脉腕上支Flow-through皮瓣进行修复，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例；年龄28～60岁，平均44岁。致伤原因：电剧伤4例，挤轧伤3例，重物砸伤1例；示指5例，中指2例，环指1例。入院时指端血运差，双侧指动脉缺损3例，单侧指动脉缺损5例，均为急诊修复，皮肤缺损面积：1.0cm×1.5 cm～2.0 cm×3.5 cm，所有供区均直接缝合，无需植皮。

1.2 手术方法

术前常规使用多普勒血流探测仪对尺动脉腕上支穿出点进行探测、定位；急诊在臂丛神经阻滞麻醉下常规刷洗患肢，碘伏消毒、铺巾，修剪创缘及挫伤失活组织，彻底清创，反复冲洗，止血；伴有骨折者行骨折内固定；肌腱断裂者行肌腱修复，肌腱缺损携带部分尺侧腕屈肌修复肌腱。显微镜下探查手指远近动脉、神经断端，标记、留置备用，并解剖2～3支皮下静脉，标记后留置备用。测量皮肤缺损面积及指固有动脉缺损长度，根据测量皮肤缺损面积设计布样。

皮瓣设计及切取：以豌豆骨与肱骨内上髁的连线为皮瓣轴心线设计皮瓣，豌豆骨近端约4.0 cm处可见尺动脉腕上支自尺动脉发出，在腕部尺侧，沿尺侧腕屈肌腱的外侧缘，切开皮肤和深筋膜后，在尺侧腕屈肌的深面显露尺动脉及伴行静脉，显露尺动脉腕上支后，按设计线将皮瓣四周切开，并从前臂近端在深筋膜下掀起皮瓣，根据测量患指指固有动脉缺损长度，截取尺动脉的血管作为桥接血管，并分离出伴行静脉、前臂静脉及皮神经。

皮瓣修复：将皮瓣移植固定于患指缺损创面，供区直接缝合，显微镜下将皮瓣内携带的皮神经与指固有神经相接合，将尺动脉远近端与一侧指固有动脉远近端相吻合，将皮瓣内携带的静脉与指背静脉相吻合，双侧指动脉缺损者，将皮瓣远端分离备用的静脉倒置后修复另一侧手指固有动脉，皮瓣下放置引流，无菌纱布覆盖，敷料包扎，

1.3 术后处理

术后常规应用低分子肝素钙抗凝、注射用盐酸罂粟碱解痉，使用抗生素预防感染2～3 d，伤口按时清洁换药，并拔除引流。严密观察皮瓣血运，出现血管危象及时处理。术后卧床1周，后下床活动，避免主被动吸烟。

2 结果

8例皮瓣均成活，所有创面一期愈合，无血管危象发生。术后均获得随访，随访时间18～36个月，平均27个月，皮瓣色泽接近正常皮肤，质地、功能良好，感觉得到部分恢复，皮瓣两点辨别觉6～10 mm，供区仅残留线性瘢痕，无麻木、疼痛不适。腕关节功能正常，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]：优4例，良3例，可1例。

典型病例：患者 男，57岁，因电锯伤致左手疼痛出血3 h余入院。查体：左示指中节掌侧软组织缺损，大小约2.0 cm×2.5 cm，指屈深肌腱断端外露，双侧指固有动脉断裂伴缺损，尺侧缺损长约1.0 cm，桡侧缺损长约2.0 cm，指端血运差；中指近指间关节掌侧见U形挫裂伤口，长约2.5 cm，伤口内见指屈深肌腱断裂，双侧指固有神经、动脉断裂，指端毛细血管反应延迟；环指远指间关节掌侧见长约1.0 cm挫裂伤口，伤口内见尺侧指固有神经动脉断裂。手术于臂丛神经阻滞麻醉下进行，术中设计并切取尺动脉腕上支Flow-through皮瓣，皮瓣断蒂后分离出尺动脉腕上肢及静脉系统，并携带部分尺动脉；缝合固定皮瓣后，将尺动脉远、近端分别与尺侧指固有动脉远、近端吻合，桡侧静脉倒置后修复桡侧指固有动脉，皮瓣静脉与皮下浅静脉吻合。供区直接缝合。术后第8天皮瓣顺利成活，外形良好，皮肤颜色与周围组织接近（图1-4）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣修复

图4 术后随访

3 讨论

手外伤患者手指皮肤软组织伴有动脉缺损，造成手指末梢血供减少，血运差[2]，若不及时修复可能导致手指功能不健全，重者导致指体远端缺血，手指坏死可能。而手指在日常生活不可或缺，所以对于此类损伤，不能只修复创面，更应该重建指体血运，恢复指体末梢血液循环，常用于修复此类创面的方式有带蒂皮瓣、静脉皮瓣、动脉化静脉皮瓣、游离桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣，这些方法均具有一定的局限性。带蒂皮瓣不能重建指体血运；静脉皮瓣、动脉化静脉皮瓣属于非生理性皮瓣，术后早期出现静脉充血，外观色紫，术后皮瓣弹性差等[3]；桡动脉掌浅支Flow-through皮瓣移植术后腕部遗留“自杀”瘢痕，部分患者术后出现正中神经卡压症状，愈合后鱼际区感觉恢复差等缺点[4]。本组采用尺动脉腕上支Flow-through皮瓣桥接指动脉断端，重建指体血运的同时，皮瓣修复了创面，对于此类创面，尺动脉腕上支Flow-through皮瓣具有明显优势[5-6]，是较好的选择。

3.1 解剖学基础

解剖学研究显示：尺动脉腕上支在豌豆骨上方约4.0 cm处发自尺动脉，直径为(1.2±0.2)mm，为尺动脉所有皮支中最粗的一支，感觉支配为前臂内侧皮神经，有两条伴行静脉；自上世纪末张高孟等[7]首次报道了尺动脉腕上皮支皮瓣以来，随着显微外科的发展，尺动脉腕上皮支皮瓣已广泛应用于临床。

3.2 本术式优缺点

⑴修复手指皮肤软组织创面缺损的同时可以重建手指血运；⑵供受区损伤小，不牺牲主要动脉；⑶供区位于前臂尺侧，比较隐蔽，一般可直接缝合，仅遗留线性瘢痕；⑷部分皮瓣可携带皮神经，恢复感觉；⑸同一肢体同一术野下操作方便；⑹皮肤缺损伴有肌腱缺损者，可携带部分尺侧腕屈肌修复肌腱[8]。缺点：⑴尺动脉腕上支Flow-through皮瓣携带尺动脉，与指固有动脉管径相差较大，吻合难度较高，需要熟练的显微外科吻合技巧；⑵皮瓣可切取宽度有限，超过4.0 cm，供区无法直接缝合。

3.3 手术注意事项

⑴术前需清创彻底，避免创面感染，降低术后血管危象的发生几率[9]；⑵术中需充分止血，必要时放置引流，避免术后皮瓣内积血，造成皮瓣血运障碍；⑶切取皮瓣必要时可携部分尺动脉，保证桥接血管长度足量；⑷尺动脉腕上支血管有少量变异，术前需使用多普勒血流探测仪对穿支进行定位，明确有无穿支血管，避免手术失败[10]；⑸保护穿支伴行静脉，并携带两条以上静脉作为回流静脉，避免术后皮瓣水肿，造成皮瓣血运障碍[11]；⑹皮瓣切取后可在显微镜下适度修薄，避免术后臃肿。

急诊应用游离尺动脉腕上支Flow-through皮瓣可一期修复手指皮肤软组织缺损，同时重建指端血运，提高临床疗效，效果显著，值得临床推广应用。