脑电图分级对神经外科昏迷患者的评估价值

刘发富 李园园 薛若鸿

1昆明医科大学第一附属医院神经外一科 云南省 650032

2昆明医科大学第一附属医院神经内科 云南省 650032

视频脑电图（video electroencephalography, VEEG）可以长程连续记录昏迷患者的脑电活动变化及同步实时观察患者的临床图像、声音信息，尤其对伴有痫样发作的昏迷患者具有难以取代的临床价值。昏迷患者的脑电图监测可以作为预后评估的重要手段［1］。本研究探讨VEEG监测结果分级在评估神经外科昏迷患者中的临床意义，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2013年1月至 2020年12月昆明医科大学第一附属医院神经外科收治的60例昏迷患者，其中男35 例，女 25例，年龄 15～72岁。经头颅CT或MRI等影像学检查诊断为颅脑外伤昏迷患者30例、脑出血 15例、脑栓塞 8例、蛛网膜下腔出血3例、脑肿瘤术后 2例及脑积水2例。入选标准：①患者均在发病24 h内行视频脑电图监测；②患者均处于昏迷（浅昏迷或深昏迷）状态；③GCS评分≤ 8分。排除标准：①患者昏迷超过 24 h以上；②合并严重的脏器损伤或严重感染者；③合并严重内分泌疾病者。

二、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）及视频脑电图监测方法

GCS评分包括睁眼反应（1～4分）、言语反应（1～5分）及肢体运动反应（1～6分），共计 15 分。GCS≤8分为昏迷，3～5分为深昏迷，6～8分为浅昏迷，最低为3分，评分越低，患者意识障碍程度越严重。

VEEG监测采用美国尼高力（Nicolet one）公司V32数字化视频脑电图仪，按国际10-20系统的电极位置佩戴23导格林泰克医疗脑电图电极帽，用注射器将GT5医用导电膏（稀糊状）注入各电极接触点或盘状电极用网帽及自粘胶布固定。监测时间为24 h。脑电图采集记录参数：采样率500 Hz，低频滤波（高通滤波）0.5 Hz，高频滤波（低通滤波）50 Hz，灵敏度10 μV/mm，纸速30 mm/s。所有患者均在发病后24 h内进行视频脑电图监测，监测时间为24 h，部分患者因病情恶化死亡监测时间短于24 h。视频脑电图监测的同时进行GCS评分、脑干反应和神经系统检查。VEEG结果按刘晓燕［2］标准进行分析判断。

三、脑电图分级及预后判定标准

视频脑电图监测结果参照Synek［3］脑电图分级标准进行分级：Ⅰ级为规律的α节律伴少量θ波；Ⅱ级为支配性的θ活动（全导联以θ活动为主或背景活动为θ活动）；Ⅲ级为低波幅、中波幅及高波幅弥漫性、规则或不规则的δ 活动及纺锤波昏迷；Ⅳ级为爆发-抑制、癫痫样放电、α昏迷、低电压（<20 μV）；Ⅴ级为等电位或电静息（<2 μV）。

将脑电图Ⅰ级、Ⅱ级归为脑电图良好组；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级归为脑电图不良组。出院后采用电话随访的方式随访3个月，临床预后结果为康复、中度残疾及重度残疾、死亡和植物状态。康复、中度残疾为预后良好，重度残疾、死亡和植物状态为预后不良。预后判断标准：康复为基本恢复到损伤前的健康状态，继续从事原来的社会和职业工作或活动，有轻微神经功能的症状或体征；中度残疾为不能恢复至原来的活动水平，但尚能独立地生活和日常工作活动，有一定的神经功能障碍；重度残疾为神志清楚，但生活不能自理；植物状态为能自发睁眼或刺激下睁眼，但对自我和周围环境没有觉知，保留呼吸、心跳、血压、体温、消化功能及睡眠觉醒-周期［4-5］。

四、统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，计数资料采用例数或百分比表示，比较采用卡方检验（Pearson卡方或连续校正卡方）或Fisher精确概率法检验；脑电图分级与GCS评分的相关性采用Spearman相关分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、脑电图表现

规律的α节律伴少量θ波4例；背景活动以θ活动为主（5～7 Hz的低-中幅 θ 活动为背景 ，广泛分布于各导联，夹杂低波幅δ活动）33例，以δ活动为主、纺锤波昏迷13例；低电压型或爆发-抑制型、癫痫样活动、α昏迷7例；等电位，即电静息3例。

二、脑电图表现与预后情况

60例昏迷患者中，7例出现低电压、爆发-抑制、α昏迷或癫痫样活动，3例等电位或电静息，均预后不良。其他脑电图表现类型与预后情况，见表1。

表1 视频脑电图类型与昏迷程度预后情况（例）

三、脑电图分级与GCS评分的相关分析

视频脑电图分级：Ⅰ级4例（6.67%），GCS评分为7.0±0.9；Ⅱ级33例（55%），GCS评分为6.8±1.2；Ⅲ级13例（21.66%），GCS评分为6.3±1.7；Ⅳ级7例11.66%），GCS评分为4.6±1.1；Ⅴ级3例（5%），GCS评分为3.5±0.6。脑电图分级愈高，GCS评分愈低，患者昏迷程度愈深，脑电图分级与GCS评分呈负相关（r=-0.508，P<0.05）。

四、脑电图良好组和脑电图不良组患者预后情况比较

60例患者VEEG结果均异常，其中康复41例、中度残疾7例，重度残疾、死亡或植物状态12例。VEEG良好组37例（Ⅰ级4例、Ⅱ级33例），VEEG不良组23例（Ⅲ级13例、Ⅳ级7例、Ⅴ级3例）。VEEG良好组患者的预后良好率高于VEEG不良组（=18.05，P<0.05），见表2。

表2 VEEG良好组和VEEG不良组患者的预后情况比较（例）

讨 论

昏迷是神经外科常见症状之一，神经外科重症监护治疗病房中昏迷患者的脑损害常常是全脑性的（如脑组织受压、移位、水肿等），昏迷是由于大脑皮层或脑干网状结构受到严重损害或功能障碍的表现。虽然目前预测昏迷患者预后转归的方法较多，但都存在一定的局限性，GCS是评估昏迷严重程度的常用方法，但对预后评估的准确度报道不一；神经影像学（MRI、CT）对神经外科患者昏迷的病因有不可替代的价值，而对昏迷程度、神经功能及预后评价有一定局限性［6］。因此，临床上仅用GCS评分、影像学检查和脑干反射来判断昏迷患者的预后是不够的。脑电图对大脑的病理生理变化比较敏感，尤其对缺血缺氧异常敏感，是反映脑功能变化的敏感指标。在大多数情况下，脑电图的变化与脑功能损伤的程度有很好的相关性［2］，它能反映昏迷的深度和脑功能损伤的程度。EEG具有无创、费用低廉、可反复检查等优势，已被越来越多地应用于临床神经重症患者的脑功能监测。应用较多的有常规脑电图、动态脑电图和视频脑电图。常规脑电图监测时间短，获得患者脑电信息不够完整；动态脑电图能够长时间实时记录患者的全部脑电活动，待记录完后回放分析脑电图结果；视频脑电图监测可以进行床旁长时间监测，不仅可以获得完整的脑电活动信息，而且可同步观察患者的临床图像、声音信息及脑电图反应性变化，以及实时排除由于电极、电压不稳引起的物理伪差和患者活动导致的生理伪差、机体状态和药物影响结果等。目前，VEEG监测是获得昏迷患者信息较完整的一种检查方法，是评价脑功能状态较敏感的指标。VEEG异常越明显，分级越高，预后越差。有研究表明动态脑电图能够有效监测患者的神经电生理学变化，其在评估昏迷患者预后中有重要的作用［7-8］。本研究结果显示，VEEG背景活动以慢波活动背景为主，慢波的频率与昏迷的预后程度密切相关，θ波频段的预后较δ波频段好；而低电压波或/和爆发-抑制波，预后较差，原因可能是大脑皮层和皮层下广泛损伤或抑制［2］。慢波型意识障碍是最常见的类型，主要是由于大脑皮层广泛受损或脑干网状结构受损所致。

60例患者脑电图结果分级与GCS评分呈负相关（r=-0.508，P<0.05），脑电图分级越高，GCS评分越低，预后越差。本研究与秦晓云等［9］及蔡建勇等［10］研究结果基本一致。本组病例VEEG良好组的预后良好率高于VEEG不良组（97.3%比52.2%，P<0.05），与李琼等［11］研究结果一致。

综上所述，脑电图分级是重症脑功能损伤预后判断较理想且有价值的客观指标，并能为临床治疗提供有价值的参考信息，Synek脑电图分级能反映神经外科昏迷患者的脑功能损伤程度，其分级越高，GCS评分越低，预后越差。