神经电生理监测在脑干胶质瘤患者手术中的应用

许晓川 宋振全

沈阳二四二医院神经外科 辽宁省沈阳市 110034

颅脑手术是神经外科常见的手术类型，具有复杂程度高、风险系数大的特点［1-3］。随着微创技术的发展，颅脑外科手术进入显微外科时代。但受显微外科技术可操作性区域狭小，手术操作者容易受到病灶部位、脑脊液外流及组织移位影响出现神经组织受损的问题，影响患者预后［2-4］。神经电生理学方法是借助电生理仪、微电极、电压钳等记录和测定组织器官、神经和细胞离子通道等的膜电位改变、传导速度与离子通道活动的方法［5］。近几年来，随着神经电生理监测在临床脑外科的广泛应用，为患者的神经功能保护提供了帮助［6］。但是神经电生理学监测在神经外科手术中应用效果评价不一，为此本研究探讨神经电生理监测在颅内肿瘤患者手术中的应用价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年6月至2019年6月于沈阳二四二医院神经外科择期行颅内肿瘤切除术患者82例，本研究符合《赫尔辛基宣言》，所有患者或家属对治疗知情同意并签署知情同意书。纳入标准：患者存在神经外科颅脑手术适应症；年龄20～70岁；肿瘤直径<5 cm；病灶位置位于中脑、脑桥、延髓。排除标准：曾行放射治疗者、合并重症肌无力者、周围性面瘫者、术前面神经功能障碍者、主要器官严重疾病者、免疫系统疾病者、妊娠期或哺乳期妇女、其他神经系统疾病者、血液系统疾病者、先天性神经功能障碍者、患者临床资料不全者。根据患者住院号先后分为对照组和监测组，每组41例。对照组男24例，女17例，年龄（39.4±12.3）岁；肿瘤部位：中脑12例、脑桥17例、延髓12例；术前无偏瘫12例、轻度偏瘫29例，病灶直径（3.50±0.20）mm。监测组男22例，女19例；年龄（38.6±11.7）岁；肿瘤部位：中脑15例、脑桥16例、延髓10例；术前无偏瘫13例、轻度偏瘫28例；病灶直径（3.50±0.30）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

二、方法

对照组实施手术干预，根据术前影像学检查资料所显示病灶位置，并借助术前CT扫描结果以及DTI数据传入导航计划工作站，通过融合重建颅脑三维图像，勾画病灶部位以及形态。在固定患者头部后，采用导航棒与Z-touch激光双重方式进行注册，将导航信息整合到手术显微镜中。针对手术部位选择后正中入路、枕下乙状窦入路以及远外侧入路方式切除肿瘤。

监测组在神经电生理监测基础上进行显微手术干预，手术入路方式保持与对照组一致。应用Xltex 32导联神经电生理监测仪进行电生理监测。主要监测指标为：(1) 肌松监测-四个成串刺激（TOF）监测：设定刺激参数为4个2 Hz电刺激/间隔0.5 s，将刺激电极置于左侧或右侧腕部正中神经，应用皮下针刺电极对同侧的拇展肌进行刺激，电流设定为30 mA。麻醉诱导后确定患者体位，当肌松剂应用后肌松程度完成恢复后进行电刺激确定无肌松药物下的基础值，当TOF计数达到2时预警麻醉师调整肌松程度。(2) 触发肌电图（EMG）定位：触发肌电图持续监测患者眼轮匝肌、口轮匝肌、上肢拇短展肌、三叉神经咀嚼肌。并根据具体的手术方式加减电极数量。触发肌电图可设置为0.1～0.5 mV，高通滤波为10 kHz，低通滤波为20～30 Hz，时间窗设置为50～200 ms/div；评判指标：出现连续或单个高尖的多项波时，肌电活动呈爆发性或持续性，立即告知医生终止操作，医生减少面神经牵拉、减少压迫以及调低双极电凝功率减少面神经损伤，肿瘤部分切除。(3) 运动诱发电位（MEP）监测：监测时间设为分离/暴露肿瘤、临时阻断前后点，采用国际脑电图导联10/20系统，刺激点为互为参考电极的左中央、右中央电极。记录电极置于眼轮匝肌、口轮匝肌、上肢拇短展肌、下肢胫前肌。以3～7个短串刺激，刺激时程50 μs，分析时间设置为100 ms。监测点设置在分离、暴露、临时阻断重要部位时，观察患者MEP诱发电位正常与否，当MEP比较基线水平下降50%提示医生终止操作。(4) 体感诱发电位（SEP）监测：记录电极所放置的C3、C4电位，取FPz电位作为参考电极，刺激电极置于病灶对侧的正中神经，当SEP波幅下降>50%时，潜伏期延长>10%，提出警示并需要尽快调整麻醉深度。(5) 脑干听觉诱发电位（BAEP）监测：记录电极放置在A1、A2点，将Cz点作为参考电极，以插入式耳机作为刺激源，短声刺激，频率设定为11.7 Hz，疏密波，强度为听阈上60 dB，对侧以白噪声60 dB加以掩盖，分析时间10 ms，叠加1 000次，带通设定为30～1 500 Hz，对Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰和潜伏期加以观察。当出现各波的绝对潜伏期延长且双侧对称时，代表听神经受损，将术中V 波波幅下降 50% 或潜伏期大于基线1.5 ms，作为示警标准，及时终止不当手术操作。

三、观察指标

观察记录两组围手术期手术效果，包括手术时间、肿瘤全切率、Karnofsky功能状态评分（KPS）［7］，得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用；记录两组术后7 d内出现感觉减退、肢体痉挛、听觉障碍、肢体肌力减退发生率。并对比两组患者术后1年内出现新发的神经功能损伤事件，主要以听神经损伤、感觉神经损伤、运动神经损伤、面神经损伤事件为主加以记录。

四、统计学分析

采用SPSS 24.0进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数（%）表示，应用检验。以P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、术中神经电生理监测结果

术中同时出现SEP、MEP报警5例、BAEP报警3例、EMG报警2例，经主刀医生术中积极干预，即SEP、MEP预警时手术操作者暂时终止手术操作，调整麻醉深度；EMG预警患者调整手术操作角度，降低面神经损伤风险。术中波形变化BAEP报警者（波幅下降>50%）3例，多为在探查三叉神经过程中对听神经的过度牵拉或吸引器吸力过大直接触及听神经所致，常引起Ⅰ、Ⅴ波幅下降，将吸引器移开或换用吸力较小吸引器后，波形均恢复正常。偶可出现内听动脉受到刺激血管痉挛，进而BAEP波幅下降；在使用尼莫地平或罂粟碱棉片贴覆，解除血管痉挛后，BAEP即可恢复正常。

二、两组患者手术效果比较

两组患者手术时间、肿瘤全切率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者KPS评分术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，监测组患者KPS评分较对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者围手术期手术效果比较

三、两组患者术后并发症比较

表2 两组患者术后并发症比较（例）

四、两组患者术后1年新发神经功能损伤事件比较

表3 两组患者术后1年新发的神经功能损伤事件比较（例）

讨 论

神经外科手术患者术后发生感觉、运动等神经功能障碍与术中解剖定位错误或长束损伤有关［8］。大量研究表明，术中神经电生理学监测可有效减少术后并发症的发生风险，恰当的神经电生理监测可帮助手术医生对患者脑皮质功能区的准确定位，减少手术盲目性，提高手术效率，并准确地报告即时监测结果，帮助手术医生矫正不良操作［9-10］。此外，术中神经电生理监测可通过信号指示寻找神经损伤的原因，提高手术的精确性，同时可发现患者在手术过程中所发生的变化，给予医生、患者以及家属明确的安全感［11］。但是该监测方式仍存在局限性，可受到手术环境、电极安置、麻醉深浅以及患者血压波动等因素的影响，为监测带来困难，但不同电生理指标监测方式可弥补单一监测方式的不足，提高监测效果［12］。

神经外科手术中的神经电生理监测主要应用于脑干部位、颅底、动脉瘤夹闭手术以及微血管减压中。神经电生理学监测主要包括TOF、EMG、MEP、SEP、BAEP等多个监测指标［13］。TOF主要用于确定患者术中的肌松程度，防止肌松剂应用不当，影响手术的顺利进行。EMG是指神经肌肉遭受到机械或电刺激时所产生的电位，可间接的反应神经系统的功能状态，对神经外科手术患者实施EMG监测下手术可帮助如何确定选切比例，术中即可明确神经损伤情况，最大限度降低术后并发症［14］。MEP监测主要反映运动神经系统的纤维传导功能，通过波幅反映当运动神经系统受到刺激后，同步性放电神经元的数量。当波幅低于基础电位的50%时，可进行提示，手术医生接到指令立即停止操作，降低神经系统进一步损伤，降低术后运动功能障碍的发生风险，上述两个电生理监测相互配合，避免了对神经外科颅脑手术患者神经及运动功能的手术损伤风险。BAEP监测主要用于听觉和脑干功能损伤监测，可实时监测患者的听觉和脑干功能，且无信号延迟。研究证实，颅底手术容易损伤脑干和听觉传导通路，进行BAEP监测进行实时预警，对脑干功能的监测和保护有很大帮助［15］。可见，神经电生理监测能够有效避免颅脑手术患者的多种神经功能损伤。

本研究神经电生理监测中出现SEP、MEP报警同时改变5例、BAEP报警3例、EMG报警2例，经术中积极干预，术后仍存在轻度偏瘫1例（肢体肌力减退）、偏身感觉障碍1例（感觉减退）。未采用神经电生理监测的41例患者术后出现偏身感觉障碍（感觉减退3例），轻度、中度偏瘫分别1例和2例（肢体肌力减退3例），听觉损伤4例、面神经痉挛5例。但受到对照组患者未进行神经电生理监测影响，导致无法对对照组术中电生理指标变化进行观察，影响本研究数据的参照性。但从术后并发症与术后神经功能损伤事件发生情况来看，仍可确立进行神经电生理监测对避免神经功能损伤所具有的临床优势。本研究结果证实，神经电生理监测并未对手术时间及肿瘤全切率产生影响，基于手术时间、肿瘤全切率与操作者的熟练程度、患者病灶位置、病灶体积密切相关的特点，增加监测手段并未增加手术时间，在一定程度上代表了两组患者基线水平的一致性。但监测组患者KPS评分在术后较对照组显著升高，术后并发症发生率显著下降，新发神经功能缺损事件减少，表明神经电生理监测能够抑制术后短期神经损伤并发症及新发神经功能障碍。

综上所述，神经电生理监测应用于颅内肿瘤患者手术中，不会对手术时间、肿瘤全切率产生影响，但是会降低术后短期并发症及新发神经功能损伤事件的风险。