世界各国儿童青少年身体活动指南发展研究

郭海霞，饶思瑞

研究证据表明，儿童青少年时期足量的身体活动与良好的体质、身体成分、骨骼健康、精神健康、良好的认知能力和学业成绩相关（Janssen et al.，2010；Powell et al.，2018）。因此，在过去30年中，许多国家（地区）陆续从国家战略的高度发布并不断更新自己国家（地区）的儿童青少年身体活动指南（以下简称“指南”），以激励、规范和引导儿童青少年身体活动参与。

然而，近年来，全球范围内儿童青少年身体活动普遍不足（Hallal et al.，2012；Sallis et al.，2016）。加拿大研究组“活力健康儿童全球联盟”（Active Healthy Kids Global Alliance，AHKGA）在2014—2018年进行的3次儿童青少年身体活动调查中发现，全球始终只有27%～33%左右的儿童青少年能够满足世界卫生组织（World Health Organization，WHO）“每天至少60 min中高强度身体活动”的推荐量（Mark et al，2014，2016；Salomé et al.，2018）。我国2016年和2018年的儿童青少年身体活动报告中，身体活动指南推荐量的达成率分别为18.4%和13.1%（Liu et al.，2016，2018）；而另一项用加速度计测量的中国城市儿童青少年身体活动状况的研究发现，仅有9.4%的男生和1.9%的女生达到每天至少60 min中高强度身体活动的要求（Wang et al.，2013）。可见，儿童青少年身体活动促进仍然是21世纪公共卫生领域最大的挑战之一（Pate et al.，2019）。回溯世界各国指南发布的时间历程、生成动因和演变轨迹，揭示其发展的阶段性特征、优势和不足，对于更新和完善儿童青少年身体活动指南，充分发挥指南在大规模人群身体活动促进中的作用，更好地促进儿童青少年身体活动参与，有一定的借鉴意义。

1 研究方法

1.1 资料搜集

1）在PubMed、Medline、Web of Science数据库中检索关于儿童青少年身体活动指南的学术文章（不限时间和语种），身体活动的检索式为“physical activity”OR exercise AND guideline OR recommendation OR statement OR position stand，儿童青少年的检索式为child OR adolescent*OR“school aged”OR pupil OR youth OR teenage OR“young person”OR teen，并根据文章参考文献中提到的指南信息，运用数据库或Google搜索引擎获取指南原文；2）在不同国家卫生部门、教育部门或有关协会官方网站搜索身体活动指南；3）通过E-mail与可能掌握某一指南的人或机构取得联系，获取指南。通过上述3种方式获得的不同语种的指南均被下载，英文和中文以外的指南采用Google Translate进行翻译，再请外语专业人士核对。同一国家不同版本的指南均被下载。

1.2 资料分析

首先，对资料进行初步筛选。筛选的标准：1）指南需由特定机构或组织发布而非个人；2）指南规定的目标人群中包含6～18岁年龄阶段或者指南明确提到针对children and youth或adolescents；3）指南有明确的身体活动量（持续时间、强度、频率、活动类型）要求；4）指南针对综合健康，而不是预防癌症、肥胖或者其他健康的某一方面；5）指南不是针对某个特定环境，如学校。依据上述筛选标准进行初步筛查，排除不符合要求的文献（图1）。其次，为了对不同指南进行标准化分析和比较，确定分析的类别，包括国别、发布机构、发布时间、语种、具体内容（身体活动持续时间、强度、频率、活动类型、久坐限制和其他相关信息）、身体活动促进所涉及的机构。

图1 儿童青少年身体活动指南筛选流程Figure 1. Flow Diagram of Identified and Included National Physical Activity Guidelines for Children and Adolescents Worldwide

2 结果与分析

2.1 儿童青少年身体活动指南发展概况

本文搜集了4大洲17个国家及WHO的30份指南，其中，亚洲和大洋洲的各分别占10%，北美洲和欧洲的分别占33.3%和43.3%。所有指南中，83.3%的指南发布于2000年后；在13份欧洲指南中，76.9%的指南发布于2007年之后；指南更新频率较高的国家是美国（7个）、加拿大（3个）、英国（3个）和瑞士（3个）。

2.2 儿童青少年身体活动总量的变迁（表1）

表1 世界各国及WHO儿童青少年身体活动指南情况Table 1 Worldwide Development of Physical Activity Guidelines for Children and Adolescents

续表1

续表1

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2.2.1 身体活动持续时间

1998年之前，指南中关于身体活动持续时间的规定均为20～30 min，与成人指南类似。英国1998指南中第1次将儿童青少年身体活动持续时间规定为60 min。之后，除加拿大2002指南和德国2016指南外，其他指南均在此基础上提出至少60 min（at least 60 min或60 min and more）的规定。此外，澳大利亚1999指南、美国2003指南和英国2011指南还规定了儿童青少年身体活动持续时间的上限。

2.2.2 身体活动强度

除美国1988指南外，其他指南均规定儿童青少年身体活动强度为中到高强度（moderate to vigorous or high intensity）或至少中强度（at least moderate intensity）。瑞士2006和2009指南用举例的方式给出了身体活动强度要求（至少相当于快走或者骑自行车），实际上也相当于至少中强度。美国2008指南第1次指出每天60 min以上的身体活动中至少包括3天高强度身体活动，提高了对身体活动强度的要求。此后，50%的指南都作出了类似的高强度身体活动规定。除丹麦2014指南和德国2016指南规定强壮肌肉和骨骼活动应该达到高强度外，其他指南没有对强壮肌肉骨骼的活动强度作具体要求。

2.2.3 身体活动频率

除个别早期指南规定儿童青少年身体活动频率为每周5天以上（最好每天）外（on most-preferably all days-of the week），90%的指南规定儿童青少年身体活动的频率是每天。英国1998指南首先规定强壮骨骼和肌肉活动的频率为每周至少2次，之后，绝大部分指南均要求每周至少有3天（at least 3 days a week）或3次（at least 3 times a week）强壮骨骼肌肉的活动。“每周至少3天”的表达可以避免一天多次完成这种活动，也就是要求强壮骨骼肌肉的活动应该在一周内分散安排，这样的表述更符合肌肉的生长规律。

2.2.4 身体活动类型

目前，指南的身体活动类型包括有氧活动、强壮肌肉骨骼和发展柔韧的活动。对于每天至少1 h的身体活动，美国多数指南和印度2012指南、澳大利亚2014指南、加拿大2016指南提出大部分应为有氧活动，其他80%的指南并没有明确规定具体的身体活动类型。

自英国1998指南增加了强壮骨骼、肌肉、发展柔韧的活动之后，70.4%的指南保留了这一活动类型。欧洲国家的指南较为重视发展儿童青少年的柔韧性，如瑞士历次指南、爱尔兰2009指南和奥地利2010指南均推荐发展柔韧的身体活动。唯有英国1998指南提到对上肢活动的要求（enhance and maintain upper arm girdle≥2 d/week）。

2.3 儿童青少年久坐限制

有33%的指南作出了休闲性屏幕时间（screen time）限制，基本上都规定每天＜2 h。部分指南作出了久坐（sedentary behavior）时间限制，介于60～120 min。有的指南只是提到应该尽可能减少久坐时间，个别指南提出应该尽可能打断长时间的久坐，但是对于以什么样的频率和形式打断并不明确，只有新加坡2012指南提到通过5～10 min的站立、来回走动或其他身体活动来打断超过90 min的久坐。

2.4 儿童青少年身体活动促进

有53.3%的指南包含了身体活动促进策略，这些策略强调包括学校、家庭、医疗卫生、社区、体育、政府、城市建设、交通、环境、大众传媒等的多部门合作，其中提到最多的是学校，其次是家庭、医疗卫生部门和社区。

3 讨论

3.1 指南出台的滞后性

早在20世纪50年代，发达国家就出现了儿童青少年身体活动不足、体质下降的现象（Kennedy，1960；Kraus et al.，1953），但当时并没有暴露出健康问题。20世纪60、70年代，当年轻一代伴随着久坐少动的生活方式步入中年，慢性非传染性疾病爆发（NIHCDC，1985；Van Itallie，1979），各国通过发布成年人身体活动指南来应对这种健康危机（USDHHS，1996）。然而，成年人的健康问题并没有因此得到改善。学界开始逐渐认识到，成年人的健康问题根植于儿童青少年时期的身体活动不足（Corbin et al.，1968；Martin，1966；Mossberg，1989）。也就是说，早期对于儿童青少年身体活动不足问题的认识缺乏前瞻性和预判性，导致了成年时期的健康危机。因此，在儿童青少年身体活动与健康的循证依据不足的情况下，1988年，美国运动医学会（The American College of Sports Medicine，ACSM）参考成年人身体活动指南，颁布了全球第一个儿童青少年身体活动指南。从问题出现到指南的颁布间隔了近40年，带有明显的滞后性，其原因，就在于学界对于儿童青少年身体活动不足问题的认识经历了一个曲折的过程（图2）。

图2 儿童青少年身体活动指南制订历程Figure 2. Lag Issuance of Physical Activity Guidelines for Children and Adolescents

3.2 指南发展中的两股推动力量

二战后，欧美发达国家首先出现了儿童青少年身体活动不足现象且一直延续。Engström（1980）发现，1968—1978年间，瑞典儿童青少年休闲时间的身体活动下降了22%。美国和加拿大在1972—1983年间开展了8个全国性调查（Stephens，1985），所有的调查结果都指向儿童青少年身体活动不足这一问题。严峻的现状客观上成为倒逼欧美国家儿童青少年身体活动指南发展的推动力，在本文搜集的30份指南中，76.7%的指南来自于欧美国家。

国际范围内与健康相关的协会和组织的一系列活动，成为推动指南不断更新与完善并快速发展的另一推动力。20世纪初，在WHO的如2002年世界卫生日的“运动有益健康”（Move for Health）、2004年启动的“关于节食、身体活动和健康的全球战略”等一系列活动推动下，一些发达国家开始制订自己国家的儿童青少年身体活动指南，在本文搜集的30份指南中，83.3%发布于2000年后。与此同时，欧洲各相关协会和组织的活动同样推动着欧洲各国指南的制订与发展。欧洲心脏健康组织（European Heart Health Initiative，EHHI）于 2001年发表了《儿童青少年——身体活动的重要性》一文，强调了儿童青少年身体活动不足的现状将影响其当前和未来的健康，而当前积极的生活方式也将影响成年后的生活方式。欧洲身体活动与健康促进会（Health-Enhancing Physical Activity Europe，HEPA Europe）于2005年5月在丹麦成立，其主要目标是在欧洲范围内发展和实施以促进健康为目的的身体活动政策和策略。2006年，世界卫生组织欧洲部长会议上形成的《欧洲应对肥胖宪章》中提出了众多促进身体活动的策略。

3.3 具有标志性意义的4个指南

1998年，英国健康教育局（UK Health Education Authority，UKHEA）发布的指南是第一个基于儿童青少年身体活动与健康的剂量效应而制订的。在此之前，儿童青少年身体活动指南基本与成人指南一致，都是基于身体活动与成人发病率和死亡率相关研究结果（Janssen，2007）而制订的。比如，1988年ACSM在发布第一个指南时明确指出，因为缺乏儿童青少年身体活动与健康的剂量效应，所以在没有出现足够的循证依据之前，目前指南建议儿童青少年每天从事20～30 min高强度锻炼来获得最优化的身体能力和健康。此后，各国进行的身体活动监测发现，大多数儿童能够达到每周5天以上、每天30 min中等强度的身体活动（Nader et al.，1992），但儿童超重和肥胖率仍在上升（Chinn et al.，1994），许多儿童至少有一种可改变的冠心病风险因素（Baranowksi et al.，1992）。因此，英国1998指南规定，儿童青少年每天至少进行30 min身体活动是最低量，每天进行1 h身体活动代表了一个更理想的水平（Nader，2001）。之后出台的指南（加拿大2002指南和德国2016指南除外）在身体活动频率和持续时间上都和该指南高度相似。

加拿大2002指南在身体活动量推荐方面做出了创新，成为具有标志性意义的第2个指南。1）它不是建议具体的身体活动量，而是身体活动的增加量；2）它所建议的最少身体活动量高于当时已有的其他指南；3）与其他指南相比，加拿大2002指南更具人群针对性，分别针对6～9岁、10～14岁年龄段给出了具体建议。当然，这一指南有着与生俱来的缺点：1）没有规定具体的身体活动量，而是身体活动循序渐进的增加量，也就是说，儿童青少年每天必须的身体活动量是个模糊概念，因此，不能为身体活动监测提供标准；2）该指南所建议的、在现有身体活动水平基础上逐渐增加到90 min的身体活动远高于至少60 min的身体活动量，可能会使那些身体活动不足的儿童青少年望而生畏（Janssen，2007）。因此，加拿大2011指南回归了传统的指南要求，使之更便于大规模的身体活动监测。

美国2008指南是第3个具有标志性意义的指南：1）它是第一个由联邦政府颁布的指南；2）它第一次明确提出每日60 min以上的身体活动中应该包括每周至少3天的高强度活动。在此之前的指南中，身体活动强度的要求为中高强度，这种表述方式可能导致实践中儿童青少年止步于中强度。美国2008指南将高强度身体活动剥离出来并单独规定，一方面，有利于加强对身体活动强度的指导；另一方面，也是继1995年之后，成年人指南出现弱化活动强度、重视活动总量的倾向以来，重新强调高强度身体活动及其对健康的作用（Oja et al.，2010）。自美国2008指南之后，50%的指南延用了对高强度身体活动的要求，凸显了对儿童青少年身体活动强度的重视。

加拿大2016年发布的加拿大儿童青少年24 h行为指南（以下简称“24 h行为指南”）代表了思维范式的转变，是第4个具有标志性意义的指南。在大量研究的基础上，人们逐渐认识到一日中的行为组合（身体活动、久坐限制和睡眠）与大量的健康因素相关（Carson et al.，2016）。与单独达到身体活动指南要求相比，儿童同时达到行为指南中身体活动、久坐行为和睡眠这3个要求对于全面的身心健康更重要（Carson et al.，2017）。因此，24 h行为指南整合了一日中所有的动作行为：身体活动、久坐行为和睡眠。这一指南鼓励儿童青少年在每日睡眠、久坐行为和身体活动之间取得平衡，促进健康发展，已有研究证实了这一指南的优势。Walsh等（2018）以24 h行为指南为标准，比较了不同程度的指南达成度与儿童总体认知能力的关系（完全没有达到指南标准、只达到屏幕限制标准或者屏幕限制和睡眠标准等），研究表明，达到指南中的所有要求的儿童，其认知能力最强。Lee等（2018）研究发现，韩国青少年对于24 h行为指南达成度不同，其心理健康程度也不同；达到指南中所有要求的青少年，其心理健康程度最高。在得到加拿大锻炼生理学协会的许可下，新西兰参照加拿大2016指南，于2017年发布了自己国家的24 h指南（Sit less，Move More，Sleep Well Physical Activity Guidelines for Children and Young People）。

3.4 指南发展中的身体活动量

身体活动量是历年身体活动指南发展变化的核心内容。在身体活动量的变化中，活动频率和持续时间基本一致且稳定——儿童青少年每天进行至少60 min的身体活动。但在身体活动强度方面，指南经历了“高—中—高”的发展过程：早期指南主要借用成年人指南，成年人身体活动指南的循证依据支持60%以上的锻炼强度才能对心肺能力产生显著影响，因此强调高强度身体活动；之后，指南只规定了身体活动强度的下限为中等强度，没有强调高强度；直到美国2008指南，在中等强度这一下限的基础上提出每周至少3次高强度身体活动，身体活动强度再次受到重视。这一方面是因为在大规模的身体活动监测中发现，大多数青少年能够达到身体活动持续时间标准，但是不能满足中高强度身体活动要求（Bellew et al.，2008；Pate et al.，1994）；另一方面，是因为儿童青少年时期的孩子大多健康，因此，其身体活动的目的是优化健康，而不仅仅是维护健康（Sallis et al.，1994）。要优化健康，就必须提高体质，体质与健康之间存在着积极关系，这种关系甚至不需要身体活动作为调节变量（Boreham et al.，2001）。体质的提高需要适当的身体活动强度刺激，因此，儿童青少年身体活动强度是关键。

有关身体活动类型，大部分指南都保留了有氧活动和强壮骨骼肌肉活动这两种类型（虽然大部分指南没有明确提出有氧活动这种类型，但是根据有氧活动和无氧活动的特点可以推断每天60 min以上身体活动类型主要是有氧活动），但两种类型相较而言，对强壮骨骼肌肉的活动重视程度不够。比如，AHKGA比较各国儿童青少年身体活动的工具中，统计指标之一——Overall Physical Activity只包含了儿童青少年“每日累积至少60 min中高强度身体活动”；有的文献将“每日至少60 min身体活动”的规定称为一般指南（Main/General Recommendation），而“强壮骨骼肌肉”的规定则称为附加指南（Subsidiary/Additional Aspects）（Cavill et al.，2001；Kahlmeier et al.，2015）。此外，唯有英国1998指南提到要提高或保持上肢肩带力量。这一要求对于当代伴随着电子屏幕长大、上肢负重活动骤减的儿童青少年来说意义重大。但遗憾的是，之后的各国指南，包括英国更新的指南都未能保留这一对上肢活动的要求。

美国2008指南之后，儿童青少年身体活动指南中推荐的身体活动量趋于高度一致，主要是因为各国指南的形成均是建立在对当前已有的儿童青少年身体活动与健康的循证依据基础上，而同一时期所能够获得的循证依据基本一致，因此，指南推荐的身体活动量也就趋于一致。那么，各国是否需要出台内容一致或相近的身体活动指南值得深思。与趋同的身体活动指南不同，身体活动促进指南会因各国的政治、经济、文化、教育及自然环境、建成环境的不同而彰显差异。所以，与其出台趋同的身体活动指南，不如在WHO身体活动指南的指引下出台具有各国特色的身体活动促进指南，更具有实际意义。但本文在搜索资料过程中发现，很少有国家在研制身体活动指南的同时，研制适宜本国国情的身体活动促进指南。

3.5 久坐指南的发展

越来越多的研究表明，久坐行为在不同年龄、性别、种族人群中普遍存在（Kohl，et al.，2012），且久坐行为是一个独立的健康风险因素（Tremblay et al.，2010），因此，30份指南中大部分包含关于久坐或者屏幕时间的限制。相比之下，屏幕时间与健康的循证依据较强（表2），绝大部分指南中关于屏幕时间的限制具体而明确（＜2 h/天）；而久坐与健康的循证资料相对不足，指南中关于久坐的限制时间比较宽泛，或只是建议尽可能减少久坐（Biddle et al.，2010）。

表2 身体活动、久坐行为、屏幕时间与健康指标之间的循证依据强度（USDHHS，2018）Table 2 Evidence Grades of Physical Activity，Sedentary Behavior and Screen Time and Health

3.6 指南发展中的身体活动促进

30份指南中有一半以上的指南提到身体活动促进策略，并强调多部门合作，其中最主要的部门是学校。国外很多大规模的、多部门合作的有效干预，如LEAP（Lifestyle Education for Activity Project）、CATCH（Coordinated Approach to Child Health）、TAAG（Trial of Activity for Adolescent Girls）也证明了学校体育课、学校环境在儿童青少年身体活动促进中的作用最强（Pate et al.，2011）。美国卫生和人力资源部（U.S.Department of Health and Human Service，USDHHS）通过文献综述比较了不同部门对青少年身体活动干预的效果，结果也表明以学校为基础的干预是最有效的（Pate et al.，2016）。由此可见，学校在儿童青少年身体活动促进中发挥着最重要的作用，理应作为儿童青少年身体活动促进的主阵地。

尽管学校、医疗卫生部门、家庭、社区在儿童青少年身体活动促进中的作用得到学界认可（Mosca et al.，1998；Sallis，2008；Yao et al.，2015；Baker et al.，2011），但在实践中如何正确而有效地发挥这些部门的作用，如何促使父母增加对孩子身体活动的支持（Laukkanen et al.，2017）；社区在促进儿童青少年身体活动时如何考虑文化因素（Oja et al.，2010；Pate et al.，2018）；学校在设计提高身体活动参与方案时如何考虑个性化的干预方案，而不是“一刀切”的项目等（Garcia et al.，2019），还需要进一步的研究。只有注意到这些细节，才可能充分发挥这些部门在儿童青少年身体活动促进中的作用。

4 结论

在过去30年中，儿童青少年身体活动不足问题越来越凸显，国际范围内与健康相关的协会和组织推行了一系列活动敦促各国（地区）研制自己国家（地区）的儿童青少年身体活动指南；这些指南在历经4个具有标志性意义的指南后，关于儿童青少年身体活动的推荐量基本趋于一致，但强壮骨骼肌肉的活动在政策文本层面和实践层面没有得到同等重视；久坐与健康的循证依据不足，尚缺乏久坐及如何打断久坐的量化标准。各国指南突出强调学校、医疗卫生部门、家庭和社区等多部门合作促进儿童青少年身体活动，但学校应该发挥最重要、最根本的促进作用。