四种患者健康问卷量表在评估门诊女性不孕症患者身心健康中的应用

王灵嫣，乐艳，周丹，王宇扬

(四川大学华西第二医院生殖医学科护理单元 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041)

不孕症是一种生殖系统疾病，其定义为夫妻双方在无保护状态下正常性生活12个月或更长时间仍未能实现临床妊娠[1]。对于所有不孕症患者来说，不孕被认为是一种难以启齿的疾病，社会和家庭会给予个人和夫妻双方较大的心理负担，极大的影响了不孕症患者的身心健康。在全球范围内不孕症的发病率约为10%～20%，并且发病率正在逐年增加[2-4]，而我国不孕症的发病率也高达7%～10%[5]。

既往研究表明，除了无法自然妊娠，不孕症还与焦虑、抑郁、强迫性症状和睡眠障碍等各种身心疾病有关[6-7]。对于不孕症患者而言，前往门诊咨询或者选择辅助助孕治疗本身就可能会引起焦虑[8]。有许多学者认为，相比于男性患者，女性患者经受的心理社会压力更大，也更容易诱发相关的身心疾病，如焦虑、抑郁、强迫症状和睡眠障碍等[2，9-10]。但是，由于国内缺乏有关女性不孕症患者合并焦虑、抑郁、睡眠障碍等身心疾病发病情况的相关研究，导致对于此类患者的发病情况构成比、高危因素以及严重程度的评估不完善，因而无法及时做出干预，无法为临床决策提供相关的支撑依据。基于以上原因，我们设计了调查问卷，调查于我院门诊就诊的不孕症患者的躯体症状、焦虑情绪、抑郁症状以及睡眠障碍等身心健康情况，旨在筛查合并潜在风险的患者并及时做出相应的健康指导，降低其后期并发相应疾病的几率。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年6～10月于我院门诊就诊的1 823例不孕症患者为研究对象。

纳入标准：年龄≥20周岁；小学及以上受教育程度；身体状况较好，能正常沟通。排除标准：有严重心血管疾病、心脑或肝肾功能损伤、合并意识障碍、无理解力、记忆力差、定向力认知障碍的患者。

本研究为横断面研究，纳入研究对象均签署知情同意书，且已通过四川大学华西第二医院医学伦理委员会审查(伦理号：2020167)。

二、调查问卷设计及内容

根据以往研究及本院患者实际情况设计问卷调查表，调查患者的一般情况及身心健康状况。一般资料内容包含：年龄(0～29岁、30～35岁和>35岁)、学历(初中及以下、高中及中专、大专及以上)、职业(在职和非在职)和不孕原因(原发性不孕和继发性不孕)。身心健康状况调查采用国际通用量表调查，具体如下：

1.患者健康问卷躯体症状群量表-15(PHQ-15)[11-12]：针对患者过去1个月内的躯体症状的表现形式及严重程度的评价，共计15个计分项目，每个项目按3级评分(0分、1分、2分)，总分范围为0～30分，得分越高，躯体症状越重。分级标准：0～4分为无躯体症状、5～9分为轻度躯体症状、10～14分为中度躯体症状、15～30分为重度躯体症状。

2.广泛性焦虑量表-7(GAD-7)[13]：评价患者过去1个月内的广泛性焦虑症状及严重程度的量表，共计7个计分项目，每个条目按照4级评分(0分、1分、2分、3分)，总分范围为0～21分，得分越高，焦虑症状越重。分级标准：0～4分为没有焦虑、5～9分为轻度焦虑、10～14分为中度焦虑、15～21分为重度焦虑。

3.抑郁症状群量表-9(PHQ-9)[14]：评估患者过去2周内的心理情况，共计9个项目，每个项目按照4级评分(0分、1分、2分、3分)，总分范围为0～27分，得分越高，抑郁症状越重。分级标准：0～4分为没有抑郁、5～9分为轻度抑郁、10～14分为中度抑郁、15～27分为重度抑郁。

4.匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[15]：用于评价患者过去一个月睡眠质量的量表，共计7个计分项目，每个项目按照4级评分(0分、1分、2分、3分)，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。分级标准：0～4分为睡眠质量较好、5～9分为睡眠质量一般、10～14分为睡眠质量较差、15～21分为睡眠质量极差。

三、质量控制

参与本研究质控的2名研究人员均为经培训的专业人员(具有国家三级及以上心理咨询师资格证)，以确保问卷及量表填写的真实性及有效性。本研究无需患者填写本人姓名、身份证号等隐私信息，且研究过程所有患者均自愿参加本研究，签署知情同意书，同时规定研究人员不准引导、误导及代填。

四、量表的信度和结构效度分析

量表的信度分析采用克郎巴哈α(Cronbach’s α)系数以及Spearman-Brown折半系数[16]，一般Cronbach’s α系数>0.7、Spearman-Brown折半系数>0.7，提示量表的内部一致性较好，即信度较好。结构效度分析采用因子分析，通过计算每个量表的KMO值评价量表的结构效度，其中KMO>0.6提示数据结构效度较高。校标效度是指量表测量结果与标准测量之间的接近程度。本研究使用的4个量表之间均存在内容的交叉，无法指定一个标准量表进行校标效度分析，故将量表两两配对，使用Spearman相关性分析计算校标效度的相关系数(r)，r>0.5提示校标效度一般，r>0.6提示校标效度较好。

五、统计学分析

结 果

一、问卷调查对象的一般情况

本研究一共向1 882例门诊就诊的女性不孕症患者发放问卷调查，其中40例患者拒绝参与问卷调查，19例患者的问卷填写不完整，共回收有效问卷1 823张，问卷回收率为96.9%。患者年龄跨度为20～49岁，平均年龄为(31.4±4.62)岁，其中无躯体症状、无焦虑症状、无抑郁症状或者睡眠质量较好的患者分别为1 108例、1 349例、1 238例和975例。本研究所有纳入的患者中年龄构成比最高的均为30～35岁占48.3%(885/1 832)，显著高于其他两个年龄段(P<0.05)；学历中大专及以上学历为主，占64.7%(1 186/1 832)，显著高于其他两个层次(P<0.05)；不孕原因的构成比中，继发性不孕显著高于原发性不孕(54.9%vs.45.1%)(P<0.05)；职业构成比中，在职与非在职的比例相当(50.6% vs.49.4%)。详细情况见表1。

表1 患者的一般情况[n(%)]

二、量表的信度、结构效度和Spearman相关性分析

PHQ-15、GAD-7、PHQ-9和PSQI量表的Cronbach’s α系数分别为0.809、0.870、0.825和0.758，Spearman-Brown折半系数依次为0.700、0.852、0.793和0.783，KMO值分别为0.892、0.890、0.913和0.862，提示本研究纳入的4个量表的信度和结构效度均较好(P<0.001)(表2)。

Spearman相关性分析显示，PHQ-15与GAD-7、PHQ-9和PSQI量表之间的相关系数分别为0.608、0.658和0.578(P<0.001)(表3)。

表3 PHQ-15与PHQ-9、GAD-7、PSQI量表的Spearman相关性分析

三、患者焦虑情绪、抑郁症状、躯体症状以及睡眠质量分析

对各个量表的因子进行评分分析发现，GAD-7表中评分较高的“变得容易烦恼或急躁”和“对各种各样的事情担忧过多”都与患者的焦躁及担忧有关，其中“变得容易烦恼或急躁”的评分显著高于其余单项(P<0.05)；PHQ-9表中评分最高的“做什么事都没兴趣，沒意思”和“常感到很疲倦，沒劲”都与患者对事物乏趣有关，其两者评分均显著高于其余单项(P<0.05)；PHQ-15表中“痛经及月经其他问题”评分显著高于其余单项(P<0.05)；PHQ-15表中“为入睡时间”、“日间功能障碍”的评分显著高于其余单项(P<0.05)，“使用催眠药物入睡”的评分显著低于其余单项(P<0.05)(表4)。

表4 评分≥1患者GAD-7、PHQ-9、PHQ-15和PSQI量表各条目的评分情况

四、单因素和多因素Logistic分析患者焦虑症状及抑郁症状

单因素和多因素Logistic分析发现，大专及以上学历[OR=1.7，95%CI(1.2，2.5)，P<0.05]、轻度、中度及重度躯体症状[OR=3.4，95%CI(2.6，4.5)；OR=14.3，95%CI(9.3，22.1)；OR=15.8，95%CI(5.6，44.3)，P<0.05]、睡眠质量一般及较差[OR=3.4，95%CI(2.4，4.6)；OR=9.0，95%CI(4.7，17.2)，P<0.05]是导致患者产生焦虑症状的独立危险因素(表5)。

表5 单因素及多因素Logistic分析患者焦虑症状的影响因素

单因素和多因素Logistic分析发现，年龄>35岁[OR=0.7，95%CI(0.5，1.0)，P<0.05]、轻度、中度及重度躯体症状[OR=4.0，95%CI(3.1，5.2)；OR=14.1，95%CI(8.9，22.3)；OR=12.3，95%CI(4.0，38.2)，P<0.05]、睡眠质量一般及较差[OR=3.4，95%CI(2.6，4.3)；OR=16.5，95%CI(7.5，36.0)，P<0.05]是导致患者产生抑郁症状的独立危险因素(表6)。

表6 单因素及多因素Logistic分析患者抑郁症状的影响因素

讨 论

本研究使用问卷调查并分析了1 823例门诊就诊的不孕症患者近1个月以来的躯体症状、焦虑情绪、抑郁症状及睡眠情况等影响患者身心健康状况的相关因素。本研究发现，不孕症患者焦虑症状及抑郁情绪的产生与患者的学历之间呈正相关(P<0.05)，而与年龄、职业以及不孕因素之间不具有相关性(P>0.05)。不孕症患者中的高学历(大专及以上学历)患者更容易产生焦虑症状及抑郁情绪，尤其是30～35岁年龄段的高学历患者。

信度反映测量工具的内部一致性及稳定性[16-19]，本研究纳入的PHQ-15、GAD-7、PHQ-9和PSQI量表的Cronbach’s α系数均>0.75、Spearman-Brown折半系数均>0.7且KMO值均>0.8，提示各量表的内部一致性、稳定性及结构均较好。Spearman相关性分析显示，PHQ-15与GAD-7、PHQ-9、PSQI量表之间的相关系数r均>0.5，提示各量表的校标效度尚可。综上所述，本次问卷调查所使用的4个量表均具有较高的信度及效度，所得出的结果具有可靠性。

Logistic分析发现，轻度/中度/重度躯体症状、睡眠质量一般/较差是不孕症患者伴发焦虑的独立危险因素(P<0.05)，同时也是不孕症患者伴发抑郁症状的独立危险因素(P<0.05)，且重度躯体症状可增加患者伴发焦虑症状的风险[OR=15.8，95%CI(5.6，44.3)，P<0.05]，而睡眠质量较差则会增加患者产生抑郁症状的风险[OR=16.5，95%CI(7.5，36.0)，P<0.05]。进一步深入分析患者躯体症状的来源则发现，痛经及其他月经问题占比为58.1%(P<0.05)，因此临床应当加强对患者痛经及其他月经问题的关注，也可通过增加对患者生理性或病理性痛经的筛查和诊治来减轻其对患者躯体症状带来的影响。对PSQI量表的进一步分析发现一个有趣的现象：71.8%的患者存在主观睡眠障碍，但只有0.99%的患者使用催眠药物助睡。虽然，我们尚不清楚为什么只有极少数患者使用催眠药物入眠，但是，我们认为可以通过加强对患者安全使用催眠药物助眠宣讲、指导患者积极前往睡眠医学中心就诊等方式来改善患者睡眠质量。患者睡眠质量的改善有助于减少患者发生焦虑以及抑郁症状的风险。本研究发现，发现大专及以上学历仅会增加患者产生焦虑症状的风险[OR=1.7，95%CI(1.2，2.5)，P<0.05]，而不会增加产生抑郁症状的风险[OR=1.3，95%CI(1.0，1.8)，P>0.05]。目前，受教育水平是否对患者心理状态的有正面影响存在巨大的争议。有部分学者认为，受教育水平的升高将会增加患者所能掌握的经济社会资源、提高患者的认知能力，进而降低发生焦虑和抑郁的风险[20-22]。然而，大量国内外研究者却认为，受教育水平升高会增加焦虑症的发病率，特别是对于女性，这是由于当前的劳动力市场并不能提供满足受高等教育水平人群所需要的经济/社会资源，这种劳动和薪酬的不匹配将会导致受高等教育的人群更容易沮丧和失望进而诱发心理疾病。研究认为，受教育水平对心理健康的影响并非简单的线性递增，而是存在一个阈值，一旦受教育水平高于这个阈值，其发生心理疾病的风险将大大增加[23-26]，这与本研究得出的高学历不孕患者更容易合并焦虑症状相吻合。因此，应当加大对高学历不孕女性患者的门诊筛查力度，尽量做到早发现、精准干预、精准治疗，减轻焦虑情绪对患者的影响。本研究发现，年龄>35岁是导致不孕患者产生抑郁症状的独立危险因素(P<0.05)。大量研究发现，随着年龄的增加不孕患者成功受孕的几率将会逐渐降低[27-29]。一项大样本临床研究发现，当不孕症患者的年龄>35岁时，其接受宫腔内人工受精后的临床妊娠率将从17.1%降至9.3%[30]，这可能是导致高龄患者容易伴发抑郁症状的潜在原因。因此，对于年龄>35岁的不孕患者，应该加强健康宣讲及心理指导，减轻患者的心理负担，改善其身心健康状况，进而提高患者的就医体验。

虽然PHQ-15、GAD-7、PHQ-9与PSQI量表在评估门诊病人躯体症状、焦虑、抑郁以及睡眠质量方面的效果已经得到证实[12，31]，但是缺乏对门诊就诊不孕症患者身心健康状况评估相关的研究，正是基于此，我们设计了此项问卷调查，用于评估门诊就诊的不孕症患者的身心健康状况。本研究纳入的病人样本量大、连续性好且时间跨度短，研究使用的4个量表均为临床上广泛运用的量表，具有极大的普及性且量表的信度及效度均较好，因此本研究得出的结论具有可靠性和可重复性。然而，本研究仍然存在一些不足之处。(1)本研究为单中心横断面研究，存在不可避免的选择性偏倚，研究结果仍然需多中心的前瞻性研究证实。(2)由于门诊就诊患者的流动性太大，无法对患者进行2次评估，因此对研究的重复性会有一定的影响。(3)本研究纳入的患者为门诊就诊患者，缺乏同期不孕症住院患者躯体症状、焦虑、抑郁以及睡眠质量评估数据作为对照，导致本研究的结论仅能用于解释门诊就诊不孕症患者的相关身心疾病情况，后续的研究可将同期住院患者的相关情况和门诊就诊患者进行对比，提高试验的可重复性，以期得出更科学的结论，帮助临床医师做出更全面的临床决策。

PHQ-15、GAD-7、PHQ-9与PSQI问卷可以用于门诊评估不孕症患者的身心健康状况，有助于筛查合并潜在风险的患者，特别是对于合并痛经、睡眠质量障碍、高学历或高龄的患者应当更加关注其心理情况，做到早发现、精准干预、精准治疗，降低其后期伴发焦虑及抑郁症的几率。