预防性放置钛夹对结直肠息肉内镜下黏膜切除术后迟发性出血的影响研究

叶依霞 司徒树标 倪东升

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,近年来在我国的发病率呈上升趋势,而结直肠息肉尤其是腺瘤作为大肠癌癌前病变,及时发现、早期治疗是防止其发生癌变的重要环节,目前内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection,EMR)已取代外科手术治疗,成为结直肠息肉的主要治疗方法［1］。术后出血是结直肠息肉切除术后最常见的并发症,由于术后出血可引起相关的住院需求、输血、重复结肠镜检查,严重者甚至死亡。为减少术后出血,目前临床上多预防性使用钛夹放置在结直肠息肉切除后的创面部位,可能会有利于减少术后出血的发生率［1,2］。但关于该治疗方案的对照研究尚不多,本研究分析钛夹预防EMR 术后迟发性出血情况的效果,为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月～2020 年10 月在本院消化内科住院的196 例结直肠息肉患者作为研究对象。纳入标准：肠镜检查发现结直肠息肉直径≥10 mm且无蒂。排除标准：患有炎症性肠病；凝血功能异常者(国际标准化比率≥1.5,血小板<50×109/L),正在使用抗血小板药、抗凝剂者,和(或)在手术后7 d 内需重新使用这些药物者；术后发现为浸润癌症者；术后随访资料不完善者。所有患者均签署知情同意书。所有患者按照随机数字表法分为治疗组(97 例)和对照组(99 例)。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 (n,)

表1 两组一般资料比较 (n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2 迟发性出血的定义 发生在结直肠息肉切除术后排血便,或伴有血红蛋白下降［3］。

1.3 治疗器械 采用PENTAX-EC38-I10F 结肠镜,DI-EN-W322-07/10-18/18 一次性使用内窥镜注射针,AMH-HCG 165-135 钛夹。

1.4 方法 两组均给予EMR 治疗。手术准备：患者术前常规检查血常规、凝血功能、心电图、胸片及测量血压等；肠道准备：患者术前1 d 给予流质饮食,术前8 h 给予口服复方聚乙二醇电解质溶液,腹泻至清水样。术前签署肠镜检查、EMR 知情同意书。循腔进境,到达息肉病灶处,用生理盐水冲洗肠腔后充分吸引,保持内镜视野良好,在息肉基底处注射生理盐水,使黏膜充分隆起后予电凝切除,治疗组予钛夹夹闭创面；对照组则不使用钛夹。术后观察创面无出血后退镜。术后予禁食24 h,1 周内流质饮食,连续观察大便颜色,腹部体征等情况,保持大便通畅等,若出现排血便、剧烈腹痛及头晕等症状时需及时就医,视情况给予对症治疗或再次行肠镜检查甚至手术治疗,半年后复查肠镜。

1.5 观察指标 比较两组迟发性出血发生、再次行肠镜检查镜下有活动出血、输注红细胞治疗情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者肠镜检查过程均顺利,治疗组患者术后有2 例发生迟发性出血(2.06%),对照组患者术后有9 例发生迟发性出血(9.09%),治疗组迟发性出血发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。11 例迟发性出血患者入院后,均再次行肠镜检查,对照组有7 例患者镜下有活动出血,予钛夹夹闭止血；另外4 例患者无镜下活动出血,未予镜下止血处理,禁食2～3 d 后观察无活动出血后予出院。对照组需内镜下止血占比7.07%高于治疗组的0,差异具有统计学意义(P<0.05)。所有患者出院后随访30 d 无再出血。出血患者均不需要外科进行处理,其中对照组1 例患者因出血量较多,予输注红细胞治疗。两组术后需输注红细胞情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。所有患者在随访半年后复查肠镜,均无复发和病变残留。

表2 两组患者术后情况比较［n(%)］

3 讨论

结直肠息肉是目前消化科常见的疾病之一,分为肿瘤性和非肿瘤性息肉,特别是肿瘤性息肉,多为腺瘤,是大肠癌的癌前病变,而直径≥10 mm 的息肉,属于高危腺瘤。既往较大的结直肠息肉,特别是宽基底、无蒂或直径≥20 mm 的息肉,往往需要手术治疗。近年来,随着消化内镜技术的发展,EMR 由于其创伤小,恢复快,已逐渐取代传统的手术治疗方法,成为目前切除结肠息肉的主要方法。出血是EMR 术后最常见的并发症,根据出血发生的时间可以分为术中出血和迟发性出血,术中出血是指在息肉切除过程中发生出血,有研究报道,其发生率为5.3%［4］；迟发性出血是指在术后30 d 内发生的出血,不同研究中心报道的迟发性出血的发生率各不相同,发生率在1.3%～24.0%之间［1,4-7］,可能与不同治疗中心进行息肉切除术的方法不同,息肉类型、大小、手术水平参差不齐和患者存在不同出血高危因素有关。Jaruvongvanich 等［8］通过进行meta分析,共总结了12 篇文章涉及14313 例患者的研究表明,心血管疾病、高血压、息肉大小(>10 mm)、右半结肠息肉是迟发性出血显著的危险因素,而年龄、性别、饮酒、吸烟、糖尿病、脑血管疾病、是否有蒂、病理组织学检查是否存在癌变等因素则不是。因此,对于有相关危险因素的患者,在进行EMR 时尤其要注意其出血的风险。多数迟发性出血患者需要再次住院,行肠镜检查,在内镜下采用药物进行止血或使用钛夹夹闭出血部位,严重者甚至需要外科手术介入。通过钛夹夹闭EMR 术后创面,起到物理性止血的作用,可自动排出体内,对人体无不良影响。既往一些研究认为,在EMR 术后,通过钛夹夹闭黏膜创面,对黏膜创面的愈合是有利的［9,10］,但是这些研究多数为回顾性研究,且缺乏对照组,患者的选择存在一定偏倚,且息肉的大小、有无蒂、息肉的性质各不相同,可能对结果的可靠性存在一定的影响。

本研究通过对在本院消化内科住院行结直肠息肉电凝切除的患者,以随机对照分组的形式,比较了常规行EMR 和EMR 术后预防性使用钛夹不同分组患者迟发性出血的发生情况。本研究发现,对于直径≥10 mm且无蒂结直肠息肉,用钛夹夹闭术后黏膜创面,有利于减少迟发性出血的发生,可使出血率从9.09%降至2.06%,差异有统计学意义(P<0.05),有利于减少因EMR术后出血所导致的再次行肠镜检查和治疗,同时可以降低因出血所导致的再次住院率,本研究中共有11 例患者因EMR 术后发生迟发性出血,经过肠镜检查,其中对照组中有7 例患者因镜下有活动出血,给予钛夹止血治疗,未再发生出血,表明对于EMR 术后出血患者,再次使用钛夹夹闭创面止血也是有效的。但本研究尚存在不足之处,作为单中心的病例对照研究,所纳入病例数量相对较少,可能最终的结果存在一定的偏倚,且由于钛夹价格昂贵,对于多发息肉患者,会增加其经济负担,后期需进一步研究,具体哪种类型患者的结直肠息肉更适合使用钛夹进行夹闭预防出血,做到更有针对性的使用钛夹,在减少迟发性出血发生的同时,可进一步减轻患者的经济负担。

综上所述,EMR 术后预防性使用钛夹夹闭息肉切除后的创面,有利于减少术后迟发性出血的发生,值得在临床推广应用。