预见性护理对早产儿经外周静脉穿刺的中心静脉导管相关并发症和置管质量的影响

史 鸣， 黄颖兰， 彭春燕

(常州市儿童医院 新生儿科，江苏 常州，213000)

早产儿是指胎龄<37周的新生儿，由于其在母体内发育时间短，各项生理机能和适应能力均不足，导致娩出母体后无法适应外界环境。经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)成为早产儿救治的支持技术，是早产儿营养支持和治疗的有效途径。然而早产儿的血管壁薄和皮肤娇嫩，加上长期刺激和高渗液作用，极易出现PICC相关的诸多并发症[1]。有效的护理措施与并发症的发生和置管质量密切相关，在PICC置管期间是必不可少的。传统的重症护理偏于对症护理，且护理人员工作繁重，难以在问题出现前采取针对性防护，增加了并发症的发生风险。预见性护理是一种新型的护理模式，其对现存的证据进行分析和判断，对相关风险提前规避和防护，有利于减少并发症的发生[2]。为进一步丰富早产儿的护理模式，本研究将预见性护理应用于早产儿PICC置管期间，取得效果较佳。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2018年1月至2020年2月常州市儿童医院新生儿科行PICC置管的80例早产儿为研究对象，随机分为两组，对照组的早产儿(n=40)选用常规护理，观察组的早产儿(n=40)选用预见性护理。研究期间无1例早产儿死亡。纳入标准：① 早产儿胎龄<37周，具备完整的出生和监护资料，行PICC置管；② 早产儿家属明确护理内容，签字同意。排除标准：① 早产儿患有遗传代谢性疾病、宫内感染、传染或其他死亡风险性疾病；② 因血管发育畸形、皮肤疾病或凝血功能障碍等因素影响PICC置管。本研究经医学伦理委员会批准。两组早产儿的一般资料分析，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组早产儿一般资料分析

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组的早产儿选用常规护理。护理人员做好交接班记录，责任护士负责检查置管的稳定性，避免因过度牵拉或固定不稳而出现导管脱落，保持穿刺部位的干燥；PICC置管后按时进行更换敷贴、冲管和封管工作，换药过程中做好无菌操作，发现问题及时向医师汇报。

1.2.2 预见性护理 观察组的早产儿选用预见性护理，具体内容如下。

1.2.2.1 护理团队建设 组建一支预见性护理团队，护士长作为主责任人，由专科护士和具有3年以上PICC护理经验的责任护士10名，负责预见性护理过程的实施、日常监护和总结工作。

1.2.2.2 业务能力和综合素质培养 ① 举行组内培训会议，由专科护士通过PPT形式讲解最新早产儿PICC置管护理进展，现场介绍PICC的相关内容；② 鼓励组内人员积极外出进修和学习，同时建立培训考核机制，确保组内人员熟悉PICC置管的操作要点、深度和部位，熟练掌握置管期间的各类并发症、高危风险因素和护理要点；③ 组内所有成员共同学习PICC置管和维护的相关知识，明确置管方法和流程，熟悉贴敷固定、敷料更换、导管冲洗和封管标准。根据PICC相关并发症制订预见性护理措施，并对各项操作进行考核；④ 护士长和专科护士不定时监督和巡查，培养个人责任心和积极性。

1.2.2.3 分析并发症的原因和防治措施 ① 机械性静脉炎：与导管移位、摩擦或固定不牢，以及早产儿年龄和心理因素有关。做好日常病情监测，观察早产儿是否出现沿静脉走行的“红线样”改变，是否有局部皮肤红肿，做好护理记录。进一步规范置管操作和置管方式，如穿刺前用0.9%氯化钠溶液浸泡导管、置管速度均匀和妥善固定导管等。置管后局部热敷，在穿刺部位上方用60～70 ℃的毛巾热敷，每日2～3次，每次30 min。早产儿烦躁、哭啼或手脚不停躁动时，需要轻抚其手臂或额头，轻声安抚。② 导管阻塞、破损或脱落：与冲管不及时、无正压封管、导管移位、贴敷过紧或高渗液体沉淀有关。加强输液巡查，避免导管折叠、扭曲和导管外漏部分呈“S”型等，以透明敷贴固定，严格执行交接班制度。将肠外营养液按一定配比输送。保证正确的冲管和封管操作，输入药物或营养液前后采用0.9%氯化钠溶液冲管。③ 导管相关感染：与操作不当或无菌处理不严格有关。穿刺过程中护理人员佩戴好口罩、隔离衣和手套，无菌操作。 密切观察早产儿的病情，每日1次测定体温，及时更换敷贴，并做好日常记录。护理人员接触早产儿前后和穿刺点换药时做好无菌操作，每次换药时用0.5%碘伏棉球顺逆时针各消毒3遍。④ 穿刺点渗液或红肿。及时更换敷贴，采用透气性强的敷贴。保证穿刺点干燥清洁，局部放置压垫，减少渗出。

1.3 观察指标

(1) 记录PICC相关并发症的发生，包括机械性静脉炎、导管阻塞、导管脱落、导管相关感染、穿刺点渗液和穿刺点红肿。

(2) 记录两组早产儿一次性置管成功率和导管留置时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组早产儿PICC相关并发症

观察组的PICC相关并发症总发生率为12.50%，低于对照组的35.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组早产儿PICC相关并发症分析

2.2 两组早产儿置管质量分析

观察组的一次性置管成功率为87.50%(35/40)，对照组的一次性置管成功率为67.50%(27/40)，观察组显著高于对照组(χ2=4.588，P=0.032)。观察组的导管留置时间为(23.26±5.19)d，显著高于对照组的(17.45±4.62)d(t=5.288，P<0.001)。

3 讨论

中国早产儿的出生率为10%，随着“二胎政策”开放和高龄产妇的增多，早产儿人数越来越多。呼吸窘迫综合征、视网膜病变和脑损伤，已经成为早产儿死亡或致残的重要原因。目前PICC技术为早产儿的救治提供了条件，随之而来的是医疗器械并发症问题[3]。在多种不良因素刺激下，感染、静脉炎，以及导管脱落和阻塞的风险增加。因此，采用有效的护理模式来减少并发症，提高早产儿PICC置管质量成为新生儿科的研究重点。

预见性护理即为超前护理，根据病情变化中的相关规律和特点，做出预见性护理措施[4]。目前预见性护理的临床应用越来越多，通过分析判断、现存潜在风险、护理干预、回避风险和提高护理质量5个方面，在PICC置管和早产儿护理上体现出巨大优势。彭晓菊等[5]将预见性护理应用于新生儿缺氧和缺血脑病中，发现新生儿的神经行为发育、体质量和身高均优于常规护理。郑冬梅等[6]采用基于肠内营养误吸的预见性干预，显著降低危重新生儿误吸率。早产儿的生理特点十分特殊，其皮肤娇嫩且血管较细脆弱，不仅增加PICC穿刺的难度，还对护理人员置管期间的维护、检查和防护提出较高要求。护理人员是执行护理任务的重要一环，护理人员水平的高低与新生儿护理流程和护理质量密切相关。本研究中的预见性护理注重PICC团队建设，首先提高护理人员的基础素质和业务水平，要求每一位参与者熟练掌握PICC置管护理和新生儿的特点，通过加强巡查和监督，从而提高执行能力[7]。

并发症是PICC置管护理中最关注的问题，包括机械性静脉炎、导管相关感染、穿刺点红肿或渗液，以及导管阻塞或脱落等，一旦出现明显影响置管质量的问题，则将可能缩短置管时间。机械性静脉炎一般出现在置管后2～10 d，与置管耗时、穿刺部位和穿刺次数等因素有关[8]。本研究中的预见性护理除了加强病情监测外，还采用如0.9%氯化钠溶液浸泡导管和局部热敷等措施，尽量减少机械性静脉炎的发生概率[9]。早产儿因身体不适或佩戴各类仪器，极易出现烦躁或哭闹等表现，护理人员需要与新生儿皮肤接触，增加其安全感和信任感。早产儿的免疫机制不健全，如果护理过程中无菌操作不严格，会给早产儿带来导管相关感染[10]。本研究中的预见性护理针对护理过程中的各个环节，从自身穿着、接触早产患儿前后消毒和护理操作等方面做好无菌工作，保证了早产儿的相对无菌[11]。导管脱落、阻塞、扭曲或折叠是PICC护理中最简单的且最容易遗漏的一环。本研究中的预见性护理一方面加强导管的巡查工作，做好日常记录，另一方面从高渗营养液、规范地冲管和封管入手，在现有环境中尽可能减少血管阻塞或脱落[12]。结果显示观察组中PICC相关并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)，置管成功率和导管留置时间均显著高于对照组(P值均<0.05)，表明了预见性护理在早产儿PICC期间的应用效果。

综上所述，预见性护理可以减少早产儿PICC相关并发症的发生，提高置管质量，值得大力推广。