乳腺癌术后患肢康复护理对患者淋巴结消肿率和上肢活动度的影响

张芳芳

(无锡市中医医院 外科，江苏 无锡，214071)

上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后发生率较高的并发症，占30%～50%。其主要原因是手术对淋巴系统产生破坏，导致大量蛋白质分泌并聚集于上肢组织空隙内，进而引发淋巴液回流受限，造成胀痛、炎性反应和上肢功能下降[1]。上肢淋巴水肿除使肢体美观度下降外，肌耐力下降、反复感染和上肢功能下降也对患者日常工作生活也产生了负面影响[2]。因此，有效促进肢体血液和淋巴回流，对于改善患者淋巴结水肿，提高其生活质量具有重要意义。本研究选取乳腺癌根治术后并发上肢淋巴水肿的150例患者，探讨患肢康复护理对淋巴结消肿率和上肢活动度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取无锡市中医医院2018年1月至2019年12月收治的150例并发术后上肢淋巴水肿的乳腺癌患者为研究对象，随机纳入观察组和对照组，各75例。纳入标准：① 经病理检查明确诊断为乳腺癌，并行改良乳腺癌根治术；② 术后发生单侧上肢淋巴水肿。排除标准：① 合并精神障碍、认知障碍或重要脏器功能不全；② 合并凝血功能障碍；③ 合并局部感染、溃疡或出血倾向。两组间一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理 两组患者均接受乳腺癌术后常规

护理，均由同组护理人员完成。发放术后护理指导手册，手册内容包括乳腺癌健康教育、康复锻炼方法、饮食指导、常见并发症及其处理对策，以及内分泌治疗的重要性、必要性和注意事项等。在详细讲解指导手册内容的基础上，协助患者开展功能康复锻炼。① 术后第1天：鼓励患者开展早期上肢功能康复锻炼。② 术后1～2 d：指导患者于病床上进行平卧运动训练、握球和弯曲肘部练习。③ 术后3 d：协助并监督患者行坐位弯曲和外展肘部训练。对于训练效果较好且耐受度较高的患者，可适当增加内旋训练。④ 术后2周：开始负重训练，同时给予理疗、按摩和皮肤护理等，促进淋巴回流，减轻水肿症状。常规护理需持续20 d。

1.2.2 患肢康复护理 观察组患者在常规护理的基础上接受患肢康复护理。

1.2.2.1 皮肤护理 每日进行皮肤清洁和皮肤完整性护理，保持皮肤褶皱干净且干燥，关注患者表皮角化、感染和压力性创伤等并发症的发生情况。

1.2.2.2 淋巴回路开通 嘱患者放松，护士旋转按摩淋巴结，按摩顺序为：锁骨上和锁骨下-脖颈部-患侧耳前后-双侧胸骨两旁-患侧腋窝-患侧肩部和手肘-患侧胸部-背部-患侧腹股沟。

1.2.2.3 按摩瘢痕组织 轻柔按压瘢痕、胸部和腋窝，舒缓瘢痕组织。

1.2.2.4 徒手淋巴引流 沿肢体远端，按照浅表淋巴管走行，向肢体近端按摩，促进淋巴引流。引流方向为：将胸部创面上方淋巴液向对侧腋窝引流，下方淋巴液向腹股沟引流；前臂内侧淋巴液向锁骨上引流，后内侧淋巴液向腹股沟引流；上肢其他区域和肘窝淋巴液均向前臂引流。

1.2.2.5 局部包扎 徒手淋巴引流结束后，使用4层绷带包扎患肢手部、前臂和上臂，松紧度以能容纳一指为标准。

1.2.2.6 功能锻炼 在绷带包扎的基础上，参照美国淋巴网站(NLN)制定的18条防治上肢淋巴水肿指南[3]，指导患者进行功能锻炼。患肢康复护理1次/d，1 h/次，持续20 d。

1.3 观察指标

1.3.1 淋巴结消肿率 比较两组护理前后的上肢淋巴水肿情况和患肢周径变化，计算淋巴结消肿率。淋巴结消肿率=无水肿例数/总例数×100%。选用测量皮尺丈量患者水肿最明显区域的周径，并与健侧进行比较，判断水肿情况。轻度水肿：双侧周径差2～3 cm，水肿以前臂近侧为主。中度水肿：双侧周径差3～6 cm，水肿集中于上臂和手背。重度水肿：双侧周径差≥6 cm，水肿以手掌区域为主[4]。

1.3.2 上肢活动度 分别于护理前后，测量两组患者的肩关节前屈、外旋、外展、内旋、内收和后伸活动度变化。采用关节量角器对患者肩关节各角度最大活动范围进行测量。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组上肢淋巴水肿情况比较

护理前，两组间上肢淋巴水肿程度的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。护理后，观察组的上肢淋巴水肿程度均较护理前显著减轻(P值均<0.05)；对照组的轻度和重度水肿程度均较护理前显著减轻(P值均<0.05)；观察组的中度水肿程度显著轻于对照组(P<0.05)。护理后，观察组的淋巴结消肿率为81.33%，显著高于对照组的50.67%(P<0.05)。见表2。

表2 两组上肢淋巴水肿情况变化比较 [n(%)]

2.2 两组健患侧周径差比较

护理前，两组间健患侧周径差的差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组的健患侧周径差均较护理前显著降低(P值均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组健患侧周径差比较

2.3 两组上肢活动度变化比较

护理前，两组间前屈、外旋、内收、内旋、外展和后伸活动度的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。护理后，两组的上述指标均较护理前显著升高(P值均<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表4。

表4 两组上肢活动度变化比较

3 讨论

近年来，中国乳腺癌发病率呈上升趋势，随着乳腺癌早诊和早治观念的深入，越来越多的患者在确诊时具有根治性切除指征，其术后复发率、转移率和生存率均能够得到有效保证[5-6]。然而，由于术中需将乳房和肌筋膜全部切除，还需完善腋窝淋巴结清扫，可能引发上肢淋巴水肿，并导致上肢活动功能受限，加之瘢痕收缩，极有可能加剧淋巴水肿和上肢功能障碍，影响患者的生活质量[7-8]。因此，促进乳腺癌术后淋巴结消肿，改善上肢活动度，是近年来乳腺癌术后护理的关键所在。

本研究结果显示，护理后，观察组的淋巴结消肿率为81.33%，显著高于对照组的50.67%(P<0.05)。提示乳腺癌术后患肢康复护理能够有效提高淋巴结消肿率，其优势在于：① 通过开通淋巴通路和舒缓瘢痕组织，能够有效减轻瘢痕挛缩等因素所致淋巴回流受阻，同时还可避免肩关节活动度下降，减轻胸部紧缩感[9]。② 徒手淋巴引流能够使组织间大量淤积的淋巴液回到淋巴循环，对于避免淋巴管阻塞、减少渗出和抑制扩张具有积极意义，所以可显著减轻患肢肿胀，缓解酸痛感。③ 重视弹力绷带的使用，能够抑制淋巴液累积，促进淋巴管输送，且绷带包扎后开展肢体活动时，肌肉对绷带产生的抵抗能够起到被动按摩作用，故能够在保证包扎舒适性的基础上有效控制水肿。得益于上述优势，本研究结果显示，护理后，两组的健患侧周径差均较护理前显著降低(P值均<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。随着上肢淋巴水肿的减轻，患者肩关节和胸部紧缩感显著改善，其能够以更积极、主动的心态面对术后功能康复锻炼，有助于患肢局部血液循环恢复，肩关节活动度上升，对于改善肢体功能，预防肌肉萎缩和瘢痕粘连也有积极意义。本研究结果显示，护理后，两组的肩关节前屈、外旋、外展、内旋、内收和后伸活动度均较护理前显著升高(P值均<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P值均<0.05)。印证了乳腺癌术后患肢康复护理对患者上肢活动度的积极影响。丁晓彤等[10]认为，短期开展徒手引流可能作为应激源促进局部血管扩张和水肿加剧，只有坚持完成患肢康复护理疗程，才能够有效减轻患肢肿胀，促进功能恢复。因此，在临床实践中，应重点强调患肢康复护理依从性的提升，以保证康复护理效果和安全性。

综上所述，乳腺癌术后患肢康复护理能够促进淋巴结消肿，利于上肢活动度恢复，值得临床广泛推广。