US-FNAB、血清TSH、TTF-1诊断甲状腺微小癌价值及与病理因素关系

邱 爽， 王庆文， 张 倩， 颜慧珊， 廖 倩

唐山工人医院超声科， 河北 唐山 063000

因甲状腺微小癌(thyroid micro carcinoma，TMC)肿瘤直径≤1.0 cm，具有一定隐匿性，导致部分患者确诊时已处于中晚期，丧失最佳手术治疗时机[1,2]。故早期诊断，及时开展有效治疗手段是优化TMC治疗结局的关键环节。细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy，FNAB)因其操作简单、创伤小、患者不适感低、费用少而成为甲状腺癌诊断的重要检查方法[3]，但其有一定的局限性，易出现误诊现象。随着精准医学的发展，超声技术日益成熟，很大程度上弥补了单纯细针穿刺活检的局限及不足，为临床诊断甲状腺癌提供了参考依据。此外，分子标志物的出现也为减少重复诊断穿刺提供了一种手段。促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)与甲状腺癌患者预后及复发密切相关[4]。甲状腺转录因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)通过调节甲状腺球蛋白、TSH受体(TSHR)等甲状腺特异蛋白基因转录，在甲状腺细胞新陈代谢及保护甲状腺功能中发挥重要作用。目前，超声引导下细针穿刺活检(US-FNAB)联合血清TSH、TTF-1对TMC的诊断价值研究较少。基于此，本研究尝试探讨US-FNAB联合血清TSH、TTF-1对TMC的诊断价值，以及与病理因素的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2021年2月我院TMC患者106例作为研究组，另选择同期甲状腺良性肿瘤患者94例作为对照组。研究组：女71例、男35例；年龄46～68岁，平均年龄(52.97±2.84)岁；体质量指数18.4～24.5 kg/m2，平均(21.03±1.20) kg/m2。对照组：女52例、男42例；年龄47～70岁，平均年龄(53.11±3.05)岁；体质量指数17.9～24.9 kg/m2，平均(20.84±1.45) kg/m2。两组性别、年龄、体质量指数均衡可比(χ2=2.862，P=0.091；t=0.336，P=0.737；t=1.013，P=0.312)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入标准：研究组、对照组均经手术病理证实为TMC、甲状腺良性肿瘤；两组均为单发结节。排除标准：术前有甲状腺素或抗甲状腺药物口服史，或有头颈部放射史者；难以取得清晰甲状腺结节图像者；合并其他部位恶性肿瘤者；合并骨髓增生、呼吸系统疾病、病毒感染、血液系统疾病或缺血再灌注损伤类疾病者；远处转移者；存在US-FNAB检查禁忌证者；精神行为异常者。

1.2 方法

(1)超声引导下细针穿刺活检。采用Philips IU22超声诊断仪，14L5及9L4线阵探头，探头频率3～14 MHz，壁滤波<50 Hz。行仰卧位，完全显露颈部，对甲状腺进行横切面与纵切面扫查。选取目标结节，放置探头，适度调整取样框，覆盖肿块及周边甲状腺实质。利用低速标尺探查肿块内部低速血流信号。提高彩色增益，预防画面噪声。检查过程中，对穿刺目标结节位置、大小、形态边界、内部构成、有无钙化及钙化类型、内部及其周边组织血流分布情况进行详细记录，进而制定穿刺路径，注意避开周围神经、大血管及重要器官。常规消毒铺巾，对二维检查时穿支血管汇集处、回声改变明显处或结节内微小钙化聚集处等高度可疑部位进行取材。应用利多卡因(2%)实施局部麻醉，开始进行超声实时显示下穿刺，在穿刺过程中，要求患者减少吞咽及咳嗽等动作，穿刺针始终在超声图像上清晰呈现，以防穿刺针误穿他处。当穿刺针针尖置入所选目的位置后，拔出针芯，多角度、多方位重复提插4～6次后，快速拔出穿刺针，将提取物注于载玻片上后，均匀涂开。放于浓度为95%的乙醇溶液内固定。每个结节制作4张涂片，并在30 min内送至病理科制片。穿刺结束后，按压穿刺部位30 min，经超声复查无不适及明显血肿形成，方可离开。根据Bethesda标准将甲状腺结节US-FNAB细胞学结果分为阴性(良性，即不典型滤泡性病变、滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤、可疑恶性)、阳性(恶性)。所有操作均由从事甲状腺超声诊断工作超过5年的医生进行。

(2)血清指标检测。术前空腹取5 mL静脉血，2500 r/min离心10 min(离心半径8 cm)，分离取血清，置于-20 ℃低温保存。运用MAGICL6800型全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂盒测定血清TSH、TTF-1、常规肿瘤标志物[癌胚抗原(CEA)、半乳糖血凝素-3(Gal-3)、细胞角蛋白19(CK-19)]，严格参照基蛋生物科技股份有限公司提供的仪器说明书操作。

1.3 观察指标

比较两组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1，常规肿瘤标志物(CEA、Gal-3、CK-19)水平及相关性；分析US-FNAB及血清TSH、TTF-1与常规肿瘤标志物对TMC的单一诊断价值及联合诊断价值；比较研究组不同病理因素患者US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1水平与病理因素的关系。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1，常规肿瘤标志物水平

研究组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1，常规肿瘤标志物(CEA、Gal-3、CK-19)水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组US-FNAB阳性率，血清TSH、TTF-1等水平比较

2.2 US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与常规肿瘤标志物相关性

Spearman相关性分析，US-FNAB阳性率与CEA、Gal-3、CK-19呈正相关(P<0.05)；Pearson相关性分析，血清TSH、TTF-1与CEA、Gal-3、CK-19呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 US-FNAB阳性率、血清TSH、TTF-1与常规肿瘤标志物相关性

2.3 US-FNAB、血清TSH、TTF-1对TMC的诊断价值

ROC曲线显示，US-FNAB及血清TSH、TTF-1联合诊断AUC最大，为0.892(P<0.05)，单独指标中，US-FNAB诊断TMC的AUC最大，为0.870。见表3。

表3 US-FNAB、血清TSH、TTF-1对TMC诊断价值

2.4 研究组不同病理因素患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平

研究组不同年龄、性别患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平差异无统计学意义(P>0.05)；不同肿瘤分期、有无淋巴结转移、分化程度、甲状腺癌有无侵袭患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 研究组不同病理因素患者US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1水平

2.6 US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与病理因素关系

经相关性分析发现，US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与肿瘤分期、淋巴结转移、甲状腺癌侵袭呈正相关，与分化程度呈负相关(P<0.05)。见表5。

表5 US-FNAB阳性率及血清TSH、TTF-1与病理因素关系

3 讨论

近年来，随影像学技术不断更新与发展，超声凭借操作简便、无创、费用低等优势在肿瘤诊断中逐渐受到临床广泛关注[5,6]。美国甲状腺学会2009年发布的指南中指出，US-FNAB是甲状腺结节术前恶性度最可靠的预测方法，有助于减少不必要的甲状腺手术[7]。本研究结果显示，TMC患者US-FNAB阳性率显著高于甲状腺良性肿瘤患者，与王敬敏等[8]研究结果相似，提示早期采用US-FNAB检查，可为判断甲状腺结节性质提供技术支持。此外，CEA、Gal-3、CK-19是检查甲状腺癌常用血清标志物，其表达水平随甲状腺癌病情进展呈上升趋势。本研究发现，US-FNAB阳性率与TMC患者血清CEA、Gal-3、CK-19存在正相关关系，进一步肯定了US-FNAB在TMC诊断中的价值。最后，通过绘制ROC曲线可知，US-FNAB单一诊断TMC的AUC值最大，为0.870，且敏感度可达86.79%，提示US-FNAB有望成为诊断TMC的敏感指标，指导临床实施对症处理。但US-FNAB存在一定局限性，易受病灶大小、取材满意度、结节软硬度、穿刺针粗细、血供类型等诸多因素影响，出现误诊或漏诊现象。

相关研究发现[9]，US-FNAB联合分子标志物检测可克服单一US-FNAB的诊断局限及不足，为甲状腺结节定性提供有效指导性意见。本研究显示，血清TSH水平在TMC患者中呈异常高表达状态。TSH为甲状腺分泌的主要激素，有学者指出[10]，血清TSH可能为甲状腺癌发病及进展的危险因素。同时，邹亚男[11]认为，TSH是甲状腺癌结节恶性病变的独立危险因子。结合张清等[12]、刘立梅等[13]的观点，笔者认为上述结果产生的机制可能归因于TSH一方面对甲状腺上皮细胞分泌细胞生长因子、肿瘤坏死因子、血管内皮生长因子等具有一定间接刺激作用，而长时间刺激可诱导滤泡上皮细胞异常增殖，加快新生血管形成，继而增加TMC发生风险；另一方面通过结合TSHR，改变TSHR功能区基因突变及信号转导通路，发挥生物学效应，尤其是抑制抑癌基因的甲基化，进而促进TMC发病。本研究还发现，TMC患者血清TTF-1表达过度上调，与杨雪等[14]研究结果具有一致性。其中TTF-1为核蛋白转录因子NKx2家族中的成员之一，与癌症发生、分化及转移过程均存在关联性。癌组织通过目的基因的碱基结合，对基因转录造成一定影响，从而引起细胞无序生长，加重甲状腺细胞新陈代谢紊乱，损坏正常甲状腺功能。此外，本研究显示，随肿瘤分期增加、淋巴结转移、甲状腺癌侵袭、分化程度下降，TMC患者血清TSH、TTF-1均出现异常升高，这可能归因于TMC细胞表达的血清TSH、TTF-1可促使肿瘤细胞大量增殖，引起肿瘤细胞与纤维连接蛋白黏附，增强肿瘤细胞能动性，诱导肿瘤向恶性发展。推测下调血清TSH、TTF-1水平可能是抑制TMC病情进展的重要手段，但具体机制有待今后扩大样本量进行论证。进一步绘制联合ROC曲线表明，US-FNAB及血清TSH、TTF-1联合诊断TMC的AUC最大。三者联合检测有助于提高TMC早期诊断价值。

综上可知，US-FNAB及血清TSH、TTF-1均与TMC患者病理因素相关，三者联合检测可为临床诊断TMC、评估TMC病情程度提供重要依据。