应用去氨加压素对全膝关节置换术后出血的影响

霍蓁 任俊涛 黄涛 张云飞

[摘要]目的探討术后应用去氨加压素对初次单侧全膝关节置换术患者术后出血的影响。方法选取2019年6月至2020年12月于襄阳市中医医院行初次单侧全膝关节置换术的老年患者106例，随机分为 DDAVP 组（ n=52）和对照组（ n=54），对两组患者年龄、身高、体重、术前血红蛋白水平、术后血红蛋白水平、血红蛋白下降值、总出血量、引流量、隐性出血量、血容量、术前红细胞比容（Hct）水平、术后Hct水平、Hct下降值等观察指标进行统计学分析。结果两组患者术后总出血量、术后隐性出血量、术后第1天引流量、术前及术后血红蛋白水平、血红蛋白下降值、血容量、术前及术后Hct水平、Hct下降值比较，差异无统计学意义（P >0.05）;两组患者总引流量、术后第2天引流量比较， DDAVP 组低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。结论术后应用去氨加压素对全膝关节置换术术后出血无明显影响，但可减少术后总引流量，有助于缩短术后引流管使用时间。

[关键词]去氨加压素;氨甲环酸;全膝关节置换;术后失血

[中图分类号] R687.4  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0116-04

The effect of desmopressin on bleeding after total knee arthroplasty

HUO  Zhen    REN  Juntao    HUANG  Tao    ZHANG  Yunfei

1. College of Acupuncture and Orthopedics， Hubei University of Chinese Medicine， Hubei， Wuhan 430061， China;2. Department of Lower Limb Orthopedics， Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Hubei University of Chinese Medicine， Hubei， Xiangyang 441000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of postoperative application of desmopressin on postoperative bleeding in the patients who have undergone primary unilateral total knee arthroplasty. Methods A total of 106 elderly patients who underwent the primary unilateral total knee arthroplasty in Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2019 to December 2020 were selected and randomly divided into the DDAVP group （n=52） and the control group （n=54）. The observation indices of the two groups of patients such as age， height， weight， preoperative hemoglobin level， postoperative hemoglobin level， decreased hemoglobin value， total bleeding volume， drainage volume ，concealed bleeding volume，blood volume， preoperative Hct level， postoperative Hct level and decreased Hct value were statistical analysis. Results Total bleeding volume， postoperative concealed bleeding volume， drainage volume on the first day， preoperative and postoperative hemoglobin level ，decreased hemoglobin value， blood volume， preoperative and postoperative Hct level and decreased Hct value were compared between the two groups of patients， the results showed that the differences were statistically insignificant （P >0.05）. When the total drainage volume and the drainage volume on the second day were compared between the two groups of patients， those of the DDAVP group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P <0.05）. Conclusion The postoperative application of desmopressin produces no obvious effect on bleeding after total knee arthroplasty， but it can reduce postoperative total drainage volume， and it's expected to shorten the service duration of drainage tube after operation.

[Key words] Desmopressin; Tranexamic acid; Total knee arthroplasty; Postoperative blood loss

围术期失血是影响全膝关节置换术患者术后康复的重要因素，在全膝关节置换术围手术期控制出血环节中，临床常使用氨甲环酸作为主要止血药物，但氨甲环酸可通过血脑屏障引发氨甲环酸相关癫痫[1]，近期研究发现其大量局部应用有毒害关节软组织的风险[2-3]，其用药剂量问题需要注意。醋酸加压素可增加血管性血友病抗原因子（vWF）、凝血因子Ⅷ的释放，增加血小板功能，减少出血时间，从而达到止血目的[4]。本研究在术后第1天静滴去氨加压素注射液，观察其是否对全膝关节置换术后出血情况产生影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究经襄阳市中医医院医学伦理委员会批准，所有研究对象知情并签署知情同意书。选取2019年6月至2020年12月于襄阳市中医医院行初次单侧全膝关节置换术的老年患者106例，随机分为 DDAVP 组（ n=52）和对照组（ n=54）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。见表1。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①初次行单侧全膝关节置换术;②术前检查血红蛋白水平、血细胞比容、血小板、凝血功能正常;③心肝肾功能正常;④年龄>60岁。排除标准：①术前血红蛋白浓度<100 g/L;②1年内有外伤手术史;③术前凝血功能异常者;④心肝肾功能异常者;⑤术前感染者;⑥术前1周内口服抗凝药治疗者。

1.3方法

两组患者均行常规术前准备，麻醉方式均采用腰硬联合麻醉，术中切皮时予氨甲环酸（广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字 H20056986）1 g+100 ml 生理盐水静滴。两组患者手术过程相同，均由同一手术团队完成。术中使用气囊止血带，使用时间≤90 min，假体安装完毕后将罗哌卡因（宜昌人福药业，国药准字 H20103636）100 mg、曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司，国药准字 H53021604）40 mg 与生理盐水100 ml 混合，沿手术切口、膝关节四周局部浸润注射，术中全关节彻底电凝止血后逐层关闭切口，通过引流管关节腔灌注氨甲环酸1 g+生理盐水100 ml。术后第1天，DDVAP 组予去氨加压素（深圳瀚宇药业，国药准字 H20064093）0.3μg/kg+生理盐水250 ml 静滴，对照组予250 ml 生理盐水静滴，两组患者术后均留置引流管48 h。

1.4观察指标及评价标准

患者入院后测量身高、体重。术前及术后第3天采集清晨空腹静脉血行血常规检查，统计血红蛋白水平及红细胞比容（Hct），计算血红蛋白下降值。记录术后第1、2天引流球收集的引流液容量。根据Nalder公式[5]计算血容量，男性：血容量（BV）=0.3669×身高（H）3+0.03219×体重（W）+0.6041;女性：BV=0.3561×H3+0.03308×W+0.1833（BV 单位为 L，H 单位为 m，W 单位为 kg）。根据 Gross 方程[6]，红细胞丢失量（L）=BV×（术前Hct-术后Hct），输注同种异体血患者：红细胞丢失量（L）=BV×（术前Hct-术后Hct）+输注浓缩红细胞量。总出血量（ml）=1000×红细胞丢失量/平均Hct，平均Hct=（术前Hct+术后Hct）/2。隐性出血量=总出血量-术中出血量-术后引流量，计算总出血量、隐性出血量。临床上常以24 h 内引流量<50 ml 作为拔除引流管指征[7]，据此统计两组患者术后第2天引流量<50 ml 例数。

1.5统计学方法

采用 SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料均进行正态性检验，符合正态分布的资料用（x ±s）表示，使用两独立样本 t 检验，不符合正态分布的资料用 M （ P25，P75）表示，使用 Mann-Whitney U 秩和检验。计数资料以[n （%）]表示，使用χ2检验。 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者出血量比较

两组患者总出血量、隐性出血量比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。见表2。

2.2两组患者术后引流情况比较

DDAVP 组患者术后总引流量、术后第2天引流量少于对照组，研究组第2天引流量<50 ml 比例高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。两组患者术后第1天引流量比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。见表3。

2.3两组患者血红蛋白水平比较

两组患者术前血红蛋白水平、术后血红蛋白水平、血红蛋白下降值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4两组患者血容量、Hct水平比较

两组患者血容量、术前及术后Hct水平、Hct下降值比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。见表5。

3讨论

去氨加压素是天然激素精氨酸加壓素的结构类似物，有临床研究证明[8]，其通过增加vWF、Ⅷ凝血因子释放，可提高血小板功能，缩短出血时间，减少围术期出血量，但目前有关去氨加压素应用于关节置换术的临床研究较少，且关于膝关节置换术联合使用两种及以上止血药物的疗效鲜有记载。与既往有关去氨加压素在骨科应用的临床研究不同，本研究仅在术后第1天使用去氨加压素，且在术中使用了氨甲环酸及止血带，临床还未出现同类型的临床研究可供比较。有研究[9]监测患者术后凝血功能，结果显示围术期使用去氨加压素可减少下肢深静脉血栓发生率，但在骨科手术方面，其对提升术后血红蛋白水平无明显影响，与本研究结果相似。在去氨加压素用药安全性方面，相关研究显示，去氨加压素不良反应中表现较多得是与电解质异常有关的胃肠道、神经系统症状，其不良反应累及范围较广，但未发现与血液系统相关的不良反应[10]。氨甲环酸是一种抗纤溶止血剂，静脉联合局部使用氨甲环酸可以减轻髋膝关节置换术后24 h 内发生的纤溶亢进反应，减少术后出血量[11]。去氨加压素可促进血管内皮细胞释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA），罗志锴等[12]研究发现，去氨加压素可提高全膝关节置换术患者血液中 t-PA 浓度，降低活化部分凝血活酶时间（APTT），提示去氨加压素对内源性凝血有促进作用。有研究表明[13]，去氨加压素可通过增加t-PA释放起到预防血栓形成的作用。 t-PA 在临床上可作为溶栓药物使用，同时 t-PA 也是人体内纤溶系统的重要组成部分，可促进纤溶酶形成，降解纤维蛋白原。既往研究发现[12]，去氨加压素对接受全膝关节置换术患者术后纤维蛋白原水平无明显影响，说明使用去氨加压素不会抑制伤口处微血栓形成，且未增加全膝关节置换术患者术后出血风险。

本研究结果提示，术后第1天使用去氨加压素对控制单侧全膝关节置换术患者术后出血无明显作用。两组总引流量、术后第2天引流量比较，DDVAP 组少于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。近年来，随着加速康复外科理念的发展，全膝关节置换术的术后引流成为研究热点，为促进患者术后康复，全膝关节置换术后减少使用引流管，甚至不使用引流管的临床研究大量出现。全膝关节置换术后不使用引流管可减少患者围术期总出血量，早期改善膝关节活动度[14-15]，但考虑到糖尿病、营养不良、类风湿疾病、术中使用止血带等因素对患者术后伤口渗出的影响[16-17]，取消术后引流管使用前仍需对患者进行个体化评估，做好出血管理，在尽量减小风险的情况下执行。当患者不能排除所有出血危险因素时，可通过术后短期使用止血药物减少出血量，从而缩短引流管使用时间。

综上所述，本研究结果显示，术后短期应用去氨加压素对减少全膝关节置换术患者术后出血量无明显效果，但术后第1天静滴去氨加压素可减少全膝关节置换术患者术后总引流量，缩短术后使用引流管的时间，帮助患者尽早开始术后功能锻炼。本研究也有不足之处，引流量的统计不够精确，术后未监测凝血功能、电解质以进一步帮助分析去氨加压素对凝血功能的影响及安全性。氨甲环酸仍是减少全膝关节置换术患者术后出血的主要药物，未来也可将术后应用去氨加压素与其对比，以分析疗效，帮助临床医生做出更好的临床决策。

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（收稿日期：2021-07-14）