肺结节诊治西北地区专家共识(2021年版)

肺结节诊治西北地区专家共识专家组 陕西省抗癌协会微创治疗专业委员会 陕西省老年学和老年医学学会肺癌专业委员会

[关键词]肺结节;诊断;治疗;共识

[中图分类号] R563  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0016-07

Expert consensus on diagnosis and treatment of pulmonary nodules in Northwest China （2021 Version）

Expert Consensus Expert Group on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Nodules in Northwest China Minimally Invasive Therapy Professional Committee of Shaanxi Anti-ancer AssociationLung Cancer Professional Committee of Shaanxi Province Gerontology and Geriatrics Society

[Key words] Pulmonary nodules; Diagnosis; Treatment; Consensus

在我国肺癌发病率和病死率均居于首位，平均5年生存率不足20%，严重危害人民健康[1-2]。随着人口老龄化、吸烟等因素的影响，我国已成为世界上肺癌人数最多的国家[1]。低剂量螺旋 CT 对我国高危人群早期肺癌筛查发现肺结节阳性率高达22.9%，其中肺结节患者中恶性结节比例达6.34%[3]，而早期肺癌（Ⅰa 期）手術治疗5年生存率可达到90%以上[4]。因此，肺结节筛查在早期肺癌诊断中具有重要意义。规范化筛选出肺结节中的早期肺癌“早发现、早诊断、早治疗”，可以使患者获得更长的生存期，改善其生活质量并减少国家及社会经济负担。

西北地区的地域环境、历史人文、经济社会等因素与其他区域有显著差异。陕西省抗癌协会微创治疗专业委员会及陕西省老年学和老年医学学会肺癌专业委员会组织西北地区肺癌领域专家学者，在参照2020-V1 NCCN 肺癌筛查指南、肺结节诊治中国专家共识（2018年版）、2019肺癌筛查与管理中国专家共识、肺结节评估亚洲临床实践指南等多个肺结节专家共识的基础上，结合西北地区特点，共同拟定肺结节诊治西北地区专家共识。

该共识创新性地将患者因疾病引起的心境障碍作为高危因素纳入治疗方式的参考因素;引入了患者或家属参与多学科专家联合会诊治疗决策的制订;并对近年来新出现的肺结节诊疗技术进行了关注。共识的发布旨在规范、提高本地区肺结节诊治水平。

1肺结节的定义和分类[5-9]

1.1肺结节的定义

肺结节为影像学示直径≤3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。

1.2肺结节的分类

1.2.1按数量分类孤立性肺结节为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm 且周围被含气肺组织包绕的单个软组织影;多发性肺结节为2个及以上的病灶，分为原发性和继发性两种情况。

1.2.2按病灶大小分类直径≤3 cm 者均为肺结节，直径为5～10 mm 者为小结节，直径<5 mm 者为微小结节。

1.2.3按密度分类

1.2.3.1实性肺结节（solid nodule）肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

1.2.3.2亚实性肺结节（subsolid nodule）所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节。其中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的部分实性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）。

部分实性结节的恶性程度最高，其次为纯磨玻璃结节和实性结节。

此外，还有一种特殊类型薄壁囊腔型囊性肺腺癌需要与肺大疱相鉴别，其 CT 征象不典型，多数病变仅表现为孤立的薄壁空腔，与肺大疱、肺囊肿等空腔病变相似，恶性检出率（获得病理证实）正呈逐年升高趋势。

2筛查人群和评估手段

2.1筛查人群[1，4，7，9-10]

推荐西北地区肺癌高危人群应每年进行一次低剂量 CT 筛查。建议将西北地区肺癌高危人群定义为年龄≥40岁，且具有以下任一危险因素者：吸烟或二手烟≥400支/年，或戒烟时间<15年，曾经吸烟或二手烟≥400支/年;有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等密切接触者）;合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;既往恶性肿瘤家族史;既往恶性肿瘤病史;激素替代治疗者。

2.2评估手段

2.2.1临床信息采集筛查人群相关信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，建立随访档案，全程管理患者。

2.2.2影像学检查[1，3，6-7，10-12] 推荐胸部低剂量 CT（LD-CT）行高危人群筛查。扫描范围：肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描。采用纵隔窗（窗宽350～380 HU、窗位25～40 HU）及肺窗（窗宽1500～1600 HU），窗位（-650～-600 HU）分别进行阅片。CT 为显示亚实性结节的首选方法，推荐采用胸部 LD-CT 扫描，并在此基础上强调薄层高分辨率 CT、靶扫描或靶重建。当病灶与肺血管关系密切或怀疑存在淋巴结转移时则可行胸部 CT 增强扫描。因病变的碘含量或能谱曲线斜率等能谱参数不同，能谱 CT 对肺实性结节的良恶性鉴别有一定价值。随访观察时 CT 扫描参数应与前期条件保持一致。

2.2.3功能显像[8，13-15] PET-CT 检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中均有较高的敏感性和特异性。对于筛查中发现的可疑肺结节，可行 PET-CT 检查。但对直径<8 mm 的肺结节，PET-CT 阳性率较低，需要密切随访以免漏诊。对直径>8 mm 的不能定性的部分实性结节，建议加做延迟扫描以帮助提高阳性率。不建议应用 PET-CT 作为常规肺癌初筛手段。

弥散加权磁共振成像（diffusion weighted magnetic resonance imaging， DW-MRI）在肺癌筛查中也有一定作用。DW-MRI 对肺结节定性诊断具有较高的敏感性、特异性、准确性。对肺结节直径>5 mm 的实性结节且难以接受放射性检查的患者，DW-MRI 可作为 LD-CT 的替代检查手段。

2.2.4常规肿瘤标志物[16-17] 胃泌素释放肽前体（pro-GRP）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCCA）具有一定的参考意义。

2.2.5新型肿瘤标志物[18-21] 肿瘤相关抗原自身抗体;循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）;循环肿瘤 DNA（cell-free tumor DNA，ctDNA）及其他血液组分。

2.2.6非手术活检气管镜检查[21-23]包括气管镜直视下刷检、活检或支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）可提高肺结节活检的阳性率。

经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy， TTNB）[24]：诊断肺癌的常用方法之一，在 CT、超声或 MRI 引导下穿刺活检来获取组织。近年来在支架、模板、导航等辅助装置下经胸壁穿刺活检术成功率进一步提高，肺癌诊断的准确率可达74%～95%。文献报道 TTNB 针道转移罕见，发生率为0.012%～0.061%，應用同轴穿刺活检技术可以减少针道种植转移的发生，也可同期完成消融等治疗。

2.2.7手术活检无法通过以上非手术手段取得病理诊断的高危肺结节，可行胸腔镜下病灶切除，明确病理诊断。

2.2.8多学科专家联合会诊（multi-disciplinary team， MDT）全程的 MDT 集合多学科专家优势，可减少时间成本，抓住最佳治疗时机，提供最优化的治疗方案，并有利于提升患者治疗依从性和满意度。建议邀请患者或家属参与 MDT 共同制订诊治方案[25]。

3肺结节的影像学诊断[4，6，8-10，12-13，26]

肺结节的大小、形态、边缘、内部结构及动态变化可协助初步判断肺结节的良恶性。功能显像也可进一步协助区分肺结节的良恶性。

3.1外观评估

3.1.1结节大小随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对磨玻璃病变的定性诊断价值有限，还需要密切结合形态及密度的改变。

3.1.2结节形态大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形。与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高。

3.1.3结节边缘恶性肺结节边缘多清楚，但不光整或呈分叶状，边缘毛糙甚至有毛刺;炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。

3.2内部结构

3.2.1结节密度[16，27-28] 纯磨玻璃肺结节，尤其是<5 mm 的纯磨玻璃结节常提示不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia， AAH）;但也有微浸润腺癌（microinvasive adenocarcinoma， MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma， IA）表现为纯磨玻璃结节;持续存在的磨玻璃结节大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向。磨玻璃结节的平均 CT 值越高则恶性概率越大，反之则恶性概率越低。密度不均匀或含有空泡的部分实性结节常提示恶性可能性大。

3.2.2气管改变支气管被包埋且伴有局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔形态不规则，则提示恶性可能。

3.2.3血管改变病灶内有血管穿行及血管变形，提示恶性可能。

3.3功能显像

对于胸部 LD-CT 提示直径≤8 mm 的纯磨玻璃结节不推荐应用 PET-CT 扫描;对于>8 mm 的肺结节可进行 PET-CT 扫描评估恶性的可能性。

3.4定期随访[29-32]

定期随访动态观察是肺结节初发患者最重要的处理方式。胸部 LD-CT 是肺结节随访的主要手段。随访时建议每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法保持一致，同质可比。3.5临床恶性概率的评估[9，31]

在活检之前根据临床信息和影像学特征评估肺结节恶性的概率（表1），有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。

建议除上述标准外，应考虑疾病的社会学因素，若患者伴有长时间的紧张、抑郁或焦虑等心境障碍，已严重影响患者的生活质量，对于发现心理障碍的患者进行积极的心理治疗或药物治疗，如仍不能改善者，可考虑对此类患者提高1个风险评级。

3.6肺结节的测量[26]

推荐使用肺窗测量肺结节，包括亚实性结节的实性成分;常规应使用横断面影像测量，测量的每个肺结节均需准确描述其位置。<3 mm 的肺结节用微结节描述即可。多发肺结节只需测量最大的或者形态学最可疑的结节。肺小结节的直径由结节长短轴直径的平均值表示，测量值用整数描述;大结节及肿块则需要分别记录长、短轴直径。有毛刺的结节只需测量结节的核心部分，并对毛刺单独描述;图像对比时，应该与最早的一次检查做比较。

4孤立性实性肺结节的评估与处理原则[1，4，8-9，12-13，33]

4.1对直径>8 mm的肺结节的评估和处理原则[32-33]（图1）

4.2对直径≤8 mm的肺结节的评估和处理原则[8-9，13]（图2）

5孤立性亚实性结节评估与处理原则[4，6，8-9，12-13]

参照图3孤立性亚实性肺结节的随诊方案和注意事项进行管理。

6多发性肺结节评估与处理原则[9，12-13，23，33-35]

6.1多发性肺结节

较为常见，占比可达50%;分为原发和继发两种类型，处理方法差异较大。

6.2原发结节

建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗。

6.3多发结节

以主病灶为主，参照单发结节处理原则。对于主病灶≤6 mm 的推荐6个月后行 CT 随访;>6～8 mm 的推荐3～6个月随访;>8 mm 的推荐3个月随访或积极处理。

6.4 PET-CT扫描

有助于诊断继发性肺结节，指导进一步评估。

6.5多发肺结节

诊断决策往往困难，建议进行全程 MDT。

7肺结节的治疗原则

7.1基本原则

外科手术根治性切除是早期肺癌的优选局部治疗方式。外科医师应积极参与对患者的临床分期、切除可能性的判断和功能性评估以及治疗决策的制订。

7.2肺结节的手术原则[4，9，36-37]

病灶位于周边（位于肺实质外侧1/3）先行肺楔形切除;病灶位置较深时，可先行亚肺段、肺段或肺叶切除。根据术中冰冻病理，指导下一步手术方案。7.2.1对于术中冰冻病理考虑原位腺癌及微浸润腺癌原位腺癌及微浸润腺癌基本不出现淋巴结转移，手术后5年生存率近100%。目前原位癌已被纳入癌前状态，移出肺癌分类。如病灶位于周边（位于肺实质外侧1/3）可行肺楔形切除，术中需要保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm，或切缘距离≥肿瘤直径，快速病理检查结果显示为切缘阴性。如病灶位置较深，但仍位于某一个肺段内，可行亚肺段或肺段切除;病灶处于多个肺段之间或支气管根部，切除需要联合肺段切除或肺叶切除;多发结节以主要病灶优先手术处理为原则;手术切缘应符合基本肿瘤学原则;术中无需淋巴结清扫或采样。

7.2.2对于术中冰冻病理考虑浸润性肺癌浸润性肺癌具有转移的潜在风险，5年生存率显著下降至60%～70%;手术需要联合肺门淋巴结及纵隔淋巴结的采样或清扫。手术方式应选择解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫，如果病灶直径<2 cm 或术中冰冻提示贴壁生长为主型腺癌，可以考虑亚肺叶切除+淋巴结采样/清扫;其他类型或>2 cm 者，建议肺叶切除+淋巴结采样/清扫;推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结;手术切缘应符合基本肿瘤学原则。

7.3肺结节的放射治疗原则[38-41]

对于因高龄、严重内科疾病无法耐受手术或不接受手术的肺结节患者，可以考虑 SBRT 治疗手段，治疗前应明确病理诊断，经肺癌 MDT 讨论确定，患者及家属充分知情同意。

7.4肺结节的消融治疗原则[33，37，42]

肿瘤的消融治疗是利用热或者冷产生的生物学效应直接导致病灶组织中的肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种精准微创治疗技术。目前主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。

7.4.1热消融（微波消融、射频消融）微波消融是通过施加微波电磁场，使肿瘤组织内的极性分子高速运动，分子之间相互摩擦，将动能转化为热能，当局部温度达到60～150℃，引起肿瘤细胞的凝固性坏死。射频消融与微波消融机制相似，局部温度达到60～100℃。

7.4.2冷冻消融冷冻消融能够迅速降低冷冻探针和周围组织的温度，将癌组织快速降温至-160℃或-196℃以下，引起癌细胞破裂或破坏肿瘤微血管，达到治疗目的。消融过程中可对多发肺结节进行同期或分期多靶点消融，并可使用同轴针對病灶进行同期活检。消融因为更小的创伤使患者肺功能更快恢复，尤其适用于肺功能不佳，不能耐受手术或不愿手术以及多发病灶的患者。消融灭活的肿瘤组织可能激活对肿瘤的免疫反应，有潜在溢出效应;消融对肺结节的治疗具有一定前景，值得研究。

7.5肺结节的其他治疗

中医学并无“肺结节”之名，根据其病症特点可将其归类于中医学“肺积”“积聚”“痰核”等范畴。肺结节病变范围局限，病程较长，与情志、饮食、劳逸、禀赋等相关;病位在肺，与肝、脾、肾相关，本病的主要病机为本虚标实，临证时可加用软坚散结、化痰消瘀之品以助化“积”之功。此外，一些常用的活血化瘀的中成药也可随证选用。

肿瘤患者多伴有免疫功能低下的情况，可考虑使用免疫调节剂提高免疫力。

8展望

8.1人工智能和云端共享在肺结节诊治中的作用

人工智能基于强大的学习能力在肺结节筛查中已展露出其独到的优势，能够有效检测肺 CT 影像中包含微小结节、磨玻璃等各类结节，提高 MDT 效率，降低漏诊的发生。同时，影像数据的云端共享，可以极大地推动学科间交流，更好地实现远程会诊。相信随着科技的发展，人工智能及云端共享技术必将会为肺结节诊治做出更大的贡献。

8.2全程MDT在肺结节诊治中的作用

全程 MDT 集合了外科、内科、放疗科、影像等学科的优势于一体，能够制订出科学化、规范化、个体化的诊治方案，必将成为肺结节诊治中的核心环节。

8.3导航技术在肺结节诊治中的作用

电磁导航气管镜（ENB）技术能够准确定位肺结节位置，提高诊断率。ENB 下肺结节消融治疗具有创伤小，定位准确的优点，避免气胸、出血、感染、经针道转移等不良情况发生的可能性，在未来可能成为有效的治疗手段。

8.4消融治疗技术未来展望

NCCN 指南及中国肺结节消融专家共识均推荐消融治疗可用于治疗早期不能耐受手术的患者。局部消融技术作为一种精准的微创技术，在早期肺癌的治疗中病例数迅速增加，必将推动该技术的快速发展，未来可能发展成为肺结节治疗中与手术同样重要的优选治疗手段。

执笔（按姓氏汉语拼音排序）：雷光焰（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、张艰（空军军医大学附属西京医院）、闫小龙（空军军医大学附属唐都医院）

参与本共识讨论与审定的专家（按姓氏汉语拼音排序）：雷光焰（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、张艰（空军军医大学附属西京医院）、姜涛（空军军医大学附属唐都医院）、闫小龙（空军军医大学附属唐都医院）、姚俊涛（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、杨怡萍（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、廖子君（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、付军科（西安交通大学第一附属医院）、张涛（空军军医大学附属唐都医院）、任宏（西安交通大学第一附属医院）、牛刚（西安交通大学第一附属医院）、杨拴盈（西安交通大学第二附属医院）、李少民（西安交通大学第二附属医院）、袁勇（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、梁秀芬（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、余国政（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、赵征（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、史玉民（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、宋养荣（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、吕卫东（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、张曦（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、潘历波（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、孙莉（陕西省人民医院）、任小平（陕西省人民医院）、马战平（陕西省中医医院）、全建峰（陕西中医药大学附属医院）、李俊海（陕西省核工业二一五医院）、李晓龙（宁夏回族自治区中医研究院）、张阁（陕西省森工医院）、王军岐（宝鸡市中心医院）、杨斌（渭南市中心医院）、李力鹏（渭南市第二医院）、李曾（汉中3201医院）、刘青春（汉中市中心医院）、张小康（安康市中心医院）、严丽（安康市中医医院）、唐红涛（商洛市中心医院）、梁小平（榆林市第二医院）、赵红（延安大学附属医院）、许瑞彬（延安大学附属医院）、李忠诚（青海大学附属医院）、李玉红（青海大学附属医院）、郑西卫（宁夏医科大学总医院）、韩育宁（宁夏医科大学总医院）、李斌（兰州大学第二医院）、王虹（兰州大学第二医院）、韩彪（兰州大学第一医院）、祝贺（山西省中西医结合医院）、申东峰（山西省中医院）、于世平（山西医科大学第二医院）、孙伟（新疆医科大学附属肿瘤医院）、阿里甫·依马木（新疆医科大学附属肿瘤医院）

秘书组：韩乐（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、刘佳（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）、刘志刚（西安交通大学附属陕西省肿瘤医院）

利益冲突：所有作者声明无任何利益冲突。

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（收稿日期：2021-08-18）