一次性中心静脉导管用于胸腹腔积液闭式引流的改进

余洪乐，余江乐

（重庆市万州区北山大道1233号，重庆）

0 引言

本研究从2015年3月至2019年10月共收治胸腔积液及腹水患者157例，年龄最大的82岁，最小的13岁；男性92例，女性65例；结核性胸膜炎患者51例，结核性腹膜炎28例，肝硬化腹水78例；其中85例少量积液，经过1-2次穿刺抽液就可以或不需要穿刺抽液，可以自行吸收；72例中等量以上的胸腔积液及大量腹水患者，均采用一次中心静脉导管进行胸、腹腔积液闭式引流[1]。将72例患者分成两组，各组36例，采用同一种置管方式，但观察组中心静脉导管前端用无菌刀片(或无菌剪刀)轻轻地削管腔直径的1/3-1/4大小的孔，而对照组则不削孔，观察其疗效：前一组引流效果明显好于后一组，且不容易发生堵塞现象。

1 临床资料

1.1 一般资料

中等量以上胸腔积液及大量腹水患者72例，需要反复多次穿刺抽液，才能消除积液的患者。

1.2 材料

拂山南海百合医疗科技有限公司生产的一次中心静脉导管穿刺包1个，无菌手套2双，2%利多卡因，碘伏，一次注射器50ml 1具。

1.3 人员准备

医务人员两名（操作者1名，助手1名）；患者准备：进食后（不能空腹，可以减轻或避免胸膜反应），排空大小便。

1.4 操作方法

患者取坐位（面对椅子靠背，靠背上垫一枕头，患者双手抱于椅子背上）或者侧卧位，常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺孔巾，用2%利多卡因局麻后，左手固定穿刺点皮肤，右手持Y型穿刺针穿刺，边进行针边回抽，抽到积液时，左手固定穿刺针，右手将导引钢丝置入腔内，固定钢丝，退穿刺针，用扩张器扩张皮肤及皮下组织，顺钢丝将导管送入腔内6.0cm[2]。另一侧由另一人把中心静脉导管前端用无菌刀片(或无菌剪刀)轻轻地削管腔直径的1/3或1/4大小的孔1-3个后，再送入腔内6.0cm,孔不能太大，否则拔管时，容易发生导管前端断折。固定导管退出钢丝，缝合导管固定，用碘伏消毒穿刺点后，用一次性透明敷贴覆盖保护穿刺点，然后接注射器抽吸或用一次性引流袋引流（定时更换，防止感染），抽吸或引流完毕（注意：第1次抽吸或引流积液量不能太大），关闭引流管卡子，再次引流时开放卡子[3]。在无菌技术操作下将导管末端消毒后联接肝素帽，最后用无菌纱布包裹肝素帽，并固定于皮肤上。置管时间最长32d，最短13d，平均18d。72例中等量以上的胸腔积液及大量腹水采用中心静脉导管留置行闭式引流患者，均无1例感染。

1.5 注意事项

1.5.1 胸腔穿刺术注意事项

第一个进针要准确，因为胸腔里的脏器都非常重要，稍微位置不注意就可能造成胸腔里的脏器的副损伤。进针的部位、进针的深度在手术前要有准确的预判，这样根据胸腔里的积液的多少，然后选择穿刺点。穿刺点一般的选择是锁骨中线或者是腋中线，胸腔的位置穿刺点一般就是在腋中线，第7肋间或者是第8肋间穿刺。但临床基本上都在“B超”下定点，根据定点进行穿刺。第1次引流量不超过600ml，以后每次也不能超过1000ml，不然患者会有胸膜反应或其他不适、甚至休克[4-8]。

（1）需要随时观察引流管的引流量、颜色、性质。

（2）需要注意引流管的位置是否发生变化。

（3）观察引流管周围的皮肤情况，以便早期发现皮肤或软组织感染；要间歇性的去挤压与捏动引流管，防止引流管内的纤维蛋白质沉积堵塞引流管，导致引流效果不佳，甚至术后发生感染。引流袋要使用单向的，不能发生逆流，防止引流袋内滋生的细菌沿着这个引流管到胸腔里面引起严重的感染。

（4）患者还要注意休息，避免情绪激动。饮食可以多吃含有精细蛋白的食物，比如鸡胸肉、鱼肉。

1.5.2 腹腔穿刺术注意事项

操作者术中应该严密的观察患者。如患者有头晕、心慌、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应该立即停止操作，并进行对症处理。

放腹腔积液时不能过快、过多。肝硬化放腹水，一般一次不超过3000ml，过多的放液可以诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中，要注意腹水颜色的变化。

放腹水后，如果流出不畅，可以将穿刺针稍作移动，或者稍微的变换体位。

操作结束以后，要嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水继续漏出。

操作者要严格注意无菌操作，以防止腹腔感染的发生。

操作者放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查患者的腹部体征，以利于观察病情的变化。

如果患者的腹水为血性，取得标本后应该立即停止抽吸或者放液。

1.5.3 操作后注意事项

操作后并发症较少，但是穿刺结束后仍然有可能存在一些不良反应。胸腔穿刺后继续观察30-60min，主要注意的事项如下。

卧床休息，给予吸氧等治疗，必要时给予心电监护，密切观察生命体征。

密切观察患者有无面色苍白、出汗、头晕、血压下降等情况，出现此种情况很有可能是胸膜反应，出现后应及时处理，必要时给予肾上腺素应用。

观察引流管是否通畅，观察引流液的颜色，记录引流量，穿刺放气、放液不宜过多、过快，否则可能发生纵隔移位以及复张性肺水肿。一旦发生上述情况应暂时夹闭引流管，并及时给予吸氧、利尿、肾上腺素应用等相应处理。

定期更换引流袋，保持切口和引流管内的无菌。

1.6 统计学方法

利用SPSS23.0统计学软件分析数据，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一次性中心静脉导管用胸、腹腔积液闭式引流，具有经济、安全、疗效好、恢复快、护理简单、应用方便、可重复性等优点。两种不同的置管方法对比，中心静脉导管前端用无菌刀片(或无菌剪刀)轻轻地削管腔直径的1/3或1/4大小的孔的引流通畅，无一例堵塞，而对照组没有削孔的引流中，有3例堵塞，占8.3%，显示差异有显著性（P<0.05）。见表1。

表1 中心静脉导管用于胸腹腔积液闭式引流的两种方法的比较

3 讨论

表1结果显示：中等量以上胸腔积液及大量腹水患者，采用一次性中心静脉导管用于胸、腹腔积液闭式引流。中心静脉导管前端用无菌刀片(或无菌剪刀)轻轻地削管腔直径的1/3或1/4大小的孔，引流效果明显好于直接流置管的方法，且不容易发生堵塞现象。但应特别注意：削孔不能太大，否则容易发生导管前端断折。