前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折的临床体会

吴金全

（莱西市人民医院，山东 青岛）

0 引言

此次研究选取本院的20例复杂胫骨平台伴后髁骨折患者，讨论前后联合小切口入路治疗复杂胫骨平台伴后髁骨折的临床效果，现作出如下报告。

1 资料和方法

1.1 一般资料

此次研究对象为本院2019年3月至2020年3月收治的20例复杂胫骨平台伴后髁骨折患者，其中包括12例男性，8例女性，年龄为20-66岁，平均年龄（40.6±4.2）岁。右侧患者13例，左侧患者7例，都是闭合性骨折，所有患者都拍摄膝关节正位和侧位X线平片，通过CT进行三维重建。

1.2 方法

（1）手术方法。患者入院之后实施跟骨牵引，并进行消肿处理，在组织情况较为良好时采用手术治疗的方式，实施前后联合入路处理。针对外侧柱+后侧柱骨折的患者，使患者采用侧卧体位，保证患侧在上同时保持患者膝关节的轻度屈曲[1]。首先让患者下半身采用俯卧体位，使用止血带，后外侧切口起始于患者膝关节平面上5cm位置股二头肌肌腱的内侧缘，且顺沿肌腱向下到腓骨小头下方位置10cm左右的地方，完成深筋膜的切开操作之后在患者股二头肌腱内侧脂肪组织中进行探查，同时对股二头肌腱与腓总神经进行分离，一同向外侧实施牵拉。针对腓肠肌外侧头的外侧缘实施钝性分离，同时偏向内侧进行牵拉处理，骨膜下对比目鱼肌的腓骨起始点加以分离，且使其和腓肠肌外侧头一同牵拉向内侧，这样能够使胫骨平台的后外侧和关节囊得以暴露[2]。针对塌陷骨块实施复位处理，使用克氏针临时加以固定，令其高度和关节面的平整性得到良好恢复，取髂骨块对缺损位置执行填充操作。对于桡骨远端采用T型钢板加以固定，并对受到损伤的后交叉韧带加以修复。对下肢进行下旋，采用前外侧小切口入路，令胫骨平台骨折得以显现，对塌陷的骨块加以复位处理，对于骨缺损的位置取髂骨植入。通过皮下骨膜外隧道将锁定钢板插入，并加以固定，经皮将锁定螺钉拧入其中；针对内侧柱+后侧柱骨折的患者，让患者采用“漂浮”体位，也就是上半身接近于侧位，下半身采用俯卧体位。后内侧切口起始于患者膝关节平面上5cm位置半膜肌肌腱的外侧缘，且顺沿肌腱向关节间隙后垂直向下进行延长，将深筋膜切开之后，对腓肠肌内侧头的内侧缘进行钝性分离，同时向外侧方向进行牵拉，对半腱肌与股薄肌偏向内侧进行牵拉，骨膜下对比目鱼肌进行分离，且把腓肠肌内侧头一同向外侧牵拉，这样胫骨平台的后内侧与后内侧的关节囊便会显现出来。对塌陷骨块进行复位处理，使用克氏针加以固定，令其高度和关节面平整性得以恢复，取髂骨块对缺损位置加以填充，对于桡骨远端位置采用T型钢板进行固定。令患者翻身，取仰卧体位，采用内侧小切口入路，令胫骨平台骨折得以显现，对塌陷骨块进行复位处理，骨块缺损的地方取髂骨植入。通过皮下骨膜外隧道将锁定钢板插入并加以固定，经皮将锁定螺钉拧入其中。通过前后联合入路的切口对受到损伤的半月板进行修复，前外侧小切口入路能够对前交叉韧带进行修复。手术过程中C臂X线机对螺钉是否穿透关节面和关节面的平整性加以确认，前后切口都要进行引流，并对切口实施缝合处理[3]。（2）手术后处理。手术之后将患肢抬高，对切口处进行冰敷处理，这样可以有效减轻水肿。48h将引流拔除，给予患者相应鼓励，针对患肢股四头肌等实施长收缩锻炼，并加以固定，在1周内进行膝关节CPM机功能锻炼，早期患肢不采用负重活动，定期X平片进行拍摄，在骨折已经愈合之后，针对患者下肢采用负重行走的锻炼方式。

2 结果

见表1、表2。

表1 手术后X线平片检查结果

表2 Rasmussen评分结果

针对20例患者进行1年以上的随访，患者骨折的愈合时间为7-9.5个月，平均愈合时间为7.9个月，且没有出现钢板松动、断板和断钉等情况，没有发生骨折的延迟愈合。

3 讨论

3.1 骨折分型对于手术入路选取的指导作用

关于胫骨平台骨折的分型，临床上往往采取Schatzker分型方法。相关学者建议把胫骨平台后侧髁折当作Schatzker分型中的一种。针对复杂胫骨平台伴有后髁骨折的手术入路当前主要采用存在前正中切口联合后路切口或是前外侧和后内侧联合后路的切口[4]。采用双切口入路的优点是间接复位存在一定困难的状况下可以获取内侧和外侧平台更为精准的复位，同时不会给胫骨近端前内侧覆盖的软组织带来较大的影响。然而前外侧与后内侧双切口联合入路不能在直视的情况下对后髁处的骨折进行复位。首先，对前交叉韧带损伤进行合并的过程中无法在此入路进行修复，应通过辅助入路[5]。其次，因为受限于腓总神经与腓骨小头，采用后外侧入路的方式对后外侧髁的显现比较困难。以往所采用的前内侧手术入路方式对内后髁进行暴露，在向后执行剥离操作的过程中容易给内侧副韧带造成损伤，且实际剥离的范围相对较大，加大了出现皮瓣血运障碍的情况。采用膝前正中入路的方式需要对皮瓣进行剥离，这样会造成较大创伤，手术之后容易导致皮肤的感染与坏死。有关研究团队提出胫骨平台三柱理论，对胫骨平台进行分类，分成内侧柱、外侧柱与后柱。复杂胫骨平台伴有后髁骨折通常是后柱并内侧柱和后柱并外侧住的骨折病例。此次研究的所有患者结合手术之前的CT三维重建结果，利用三柱理论对个体化的手术入路与内固定方式加以决定[6]。

3.2 内固定材料的选取

此次研究的20例患者采用后路放置桡骨远端T型钢板的方法，钢板厚度相对较薄，手术过程中极易塑形，和胫骨平台后髁具有相对较好的贴附性，同时可以提供稳定连续且足够的支持作用。基于锁定钢板采取内固定支架的原理，手术过程中对钢板进行放置的过程中能够完全不和骨发生接触，一定程度上减轻了骨界面产生的应力作用，令骨膜的血运得到了良好的保证，有效实现了对骨折力线和旋转的控制[7]。螺钉和钢板的锁扣之间形成框架式构造，针对骨折块起到一定的支撑作用，任意方向的应力都会对骨折的稳定性产生影响，令手术之后患者早期阶段功能的锻炼变为可能。这样的联合入路能够针对胫骨平台每一支柱加以支撑固定，与生物力学原理更加契合，稳定性更高，是对复杂胫骨平台伴有后髁骨折进行治疗的有效方法[8]。