15°-25°斜坡动态训练配合膝关节控制训练对偏瘫患者膝过伸的疗效观察

付益

（贵州省兴义市人民医院康复医学科，贵州 兴义）

0 引言

膝过伸指的是患者在行走或是站立时出现患侧下肢过度伸展的情况[1]。该现象在脑卒中后偏瘫患者中较为常见，其发生率可达50%[2]。偏瘫患者后期70%的患者具有步行能力，但其中有部分患者以膝过伸步态行走。膝过伸影响患者患侧的步长、步频，降低整体步行速度，若不能对患者进行及时有效的治疗将会对膝关节造成损伤，从而影响到患者的行走，导致患者的生活质量下降，长期下去会导致膝关节出现退行性的改变，增加治疗难度[3]。纠正膝过伸步态已成为偏瘫患者步行训练的重要课题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年4月于本院康复康复科收治的脑卒中偏瘫患者60例，所有患者均符合脑卒中的诊断标准，同时进行头颅MRI或是CT进行检查后均得以确诊，均为首次发病，且病程在6个月以内，生命体征平稳，病情无进行性加重，无严重认知障碍及失语，无理解障碍，能正确执行指令；患者自愿参加，知情并同意[4,5]。所有患者中有男性患者36例，女性患者24例，患者的最大年龄为70岁，最小年龄为30岁，所有患者病程均在1个月及以上；进行CT检查结果显示有38例患者为脑梗死，22例患者为脑出血。所有患者均伴有不同程度的肢体偏瘫，股四头肌肌力≥3级，Holden功能性行走分类≥II；所有患者发病均伴有足下垂，膝关节运动受到阻碍。排除标准:有下肢相关疾病影响步行的患者:如关节疼痛、骨折等;伴有严重心、脑、肾等重要器官病变者。以上患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例，两组患者的一般资料间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者采取的一般治疗方法为康复治疗，通过康复训练来对膝关节的运动进行控制，具体的方法包括以下几点：①对患者进行牵张及关节压缩，以有效恢复患者膝关节的深感觉。②用助动-主动-抗阻训练对股四头肌、腘绳肌、胫前肌肌力进行强化。③为患者提供抗阻环境，指导患者做股四头肌5°-15°的屈伸运动；股四头肌、腘绳肌、半膜肌、半腱肌(内旋肌)和股二头肌(外旋肌)进行交替性的抗阻等长收缩活动，保证该活动有节律性，持续时间保持在15s/次。④指导患者进行髋部及踝关节进行协调运动，并对异常的步态进行有效的纠正[6,7]。治疗组除上述常规康复治疗外增加25°斜坡站立训练10min和膝关节控制训练10min；之后指导患者在斜坡上进行训练，具体的训练方式为提踵-缓慢落下，10次／组，每组之间休息1min，共3组；最后在斜坡上让患者患肢制成健肢做前后迈步的训练和患下肢重心转移训练，两足前后间距均大于10cm，持续10min；膝关节控制训练主要是做相关肌肉的离心性收缩，以控制膝关节的关节活动度在5°-15°范围内，做相关肌肉离心性收缩10min，患者可仰卧位和俯卧位进行膝关节的控制训练，10次／组，每组之间休息1min，共3组。

1.3 检测指标

依据Loudon的膝过伸诊断方法：患者站立相(即足底着地和支撑期)负重时，膝关节出现过度的伸展，整个身体的中心转向后方，表现为向后倾倒的征象，只能膝关节主动屈曲步行；膝过伸定义为膝关节过度伸展角度>5°。经治疗后膝关节最大伸展角度<5°视为有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5统计软件包，计数资料使用（%）表示，组间差异采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗3周后，治疗组膝过伸患者纠正26例，4例无效，对照组纠正16例，14例无效。膝过伸的纠正率比较，治疗组明显高于对照组（P<0.05），结果见表1。

表1 两组疗效比较

3 讨论

脑卒中后发生肢体偏瘫是较为常见的，同时容易发生膝过伸，尤其在支撑相的中晚期，患者发生膝过伸概率较大[8,9]。当前，对于该症状并没有明确的发病机制，当脑卒中患者出现患侧股四头肌软弱或是在功能上出现延迟的恢复，患者就会寻找代偿的方法，将患膝被动地置于完全伸展位，发生“锁膝”现象。发生的原因主要是股四头肌不能进行收缩运动，同时不能在5°-15°角度下对膝关节的屈伸进行有效的控制。另外，发生的原因还包括小腿三头肌痉挛或挛缩、股四头肌痉挛、腘绳肌肌力减弱、本体感觉减弱等。正常人在步行中肢体和躯干共同参与，而且表现出有节律的活动，在此活动中时间、空间参数、关节屈伸等参数均处于较好的状态[10]。而偏瘫膝过伸则表现为患肢在负重上不能很好地控制。

查阅相关的文献，在治疗膝过伸中主要集中在对膝关节的控制训练上，但对踝关节训练及膝踝关节同时训练关注的较少。脑卒中后患者出现小腿三头肌痉挛挛缩的现象较多，因此，仅仅是对患者进行膝关节的训练是远远不够的。

因此，将康复医学科收治的膝过伸患者进行研究是非常有必要的。主要的训练方式采取了25°的斜坡进行了运动训练控制，包括站立训练和膝关节控制训练，以对小腿三头肌痉挛或是挛缩的现象进行有效的改善，对膝关节的稳定性进行有效的强化，通过训练收到了令人满意的效果，训练了3周后患者的小腿三头肌张力有了明显的下降，膝踝有了较强的控制力。这与国内黄晓琳等的研究产生的结果有一致性。该训练方法避免了治疗师对患者牵张持续时间短的不足，同时增加了牵张力度。在训练中可看出，让患者处于正面站立位于25°斜坡上，做小腿三头肌的向心离心收缩运动大大增强了肌力，使得踝部能够进行有效的控制，激发了肢本体的感觉。

在斜坡上以一定的角度对患者进行训练，同时结合膝关节的功能强化训练，有效改善了患者小腿三头肌痉挛情况，增强了中膝关节的稳定性。由此可见，对于膝过伸患者实施斜坡训练联合膝关节控制训练是一种简单有效的训练方法，能够对以往常规的康复训练进行有效的补充。膝过伸发生的原因并不是单一的，需要在临床实践中多进行研究，以找出最佳的有效的方法。