桡骨头骨折非手术治疗研究进展*

李长润 李庭

（北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035）

桡骨头骨折是一种常见的肘关节骨折，约占肘关节骨折的1/3[1,2]。近年来，随着对桡骨头损伤模式、骨折线分布以及对桡骨头骨折稳定性的逐步认识，目前无机械阻挡的Mason Ⅰ型和Ⅱ型桡骨头骨折是保守治疗的主要适应证。急诊予以短期制动以及早期功能锻炼能够使非手术治疗的桡骨头骨折患者获得更好的治疗效果。本文对桡骨头骨折非手术治疗的研究进展进行综述。

1 解剖及生物力学

桡骨头与肱骨远端、尺骨近端及一系列复杂的软组织结构共同组成肘关节。桡骨头呈盘状，横截面的形态存在变异[3]，在前臂处于中立位时，其长轴与尺骨桡切迹垂直[4]。桡骨头上部凹面与肱骨小头组成肱桡关节，侧方环状关节面与尺骨桡切迹组成上尺桡关节。上尺桡关节的严格的匹配关系保证了前臂的正常旋转。环状关节面外侧边缘有106°～120°范围在旋转时不进入桡切迹，该区域在解剖上被称为“安全区”[5]（图1）。

图1 前臂处于最大旋后位（A）、中立位（B）、最大旋前位（C）时，桡骨头相对尺骨桡切迹的位置变化

桡骨头及其周围的软组织在肘关节轴向、外翻、内翻和后外侧旋转稳定性的维持中发挥着重要的作用。前臂约60%的负荷是通过桡骨头进行传递[6]。切除桡骨头后，全部由肱尺关节承担，肘关节外翻倾向增加[7]。Morrey 等[8]生物力学研究表明，在内侧副韧带损伤时，桡骨头是维持肘关节外翻稳定的次级稳定结构。Beingessner等[9]生物力学研究发现，无内侧副韧带损伤时，桡骨头假体置换能改善桡骨头切除后肘关节的外翻、旋后稳定性。在外侧副韧带损伤时，肘关节内翻稳定性降低；合并内侧副韧带损伤时，肘关节外翻稳定性降低。

2 损伤机制及骨折线分布

桡骨头骨折常由间接暴力致伤，与轴向、外翻、后外侧旋转等方向的应力相关[10]。Thomas[11]描述了一种间接暴力损伤机制，即向前跌倒时手掌着地，肘关节处于伸直和前臂旋前位，肱骨小头与桡骨头前侧发生撞击。一项生物力学试验研究发现，桡骨头骨折发生于肘关节完全伸直到肘关节屈曲80°之间[12]。McGinley等[13]比较了前臂不同旋转位置轴向负荷下的损伤模式，发现前臂由最大旋后位旋前平均44°，轴向应力会导致单纯桡骨头骨折。进一步旋前轴向暴力会导致桡骨头骨折伴骨间膜损伤。另外，研究还发现骨折粉碎程度与前臂旋转角度和肱桡关节接触面积相关。如间接暴力较大时在桡骨头骨折后可出现肘关节脱位，后续的肘部撞击地面等其他外力或肌肉收缩力可使肘关节复位，但骨折块仍处于移位状态[14]。直接暴力也能导致桡骨头骨折[15]。

桡骨头骨折主要累及桡骨头前外象限。Mellema等[16]比较了部分关节内桡骨头骨折的骨折地图，发现桡骨头骨折线大多起于后外象限，止于前象限，骨折线集中于桡骨头前外侧部。骨折线的分布模式与是否合并肘关节其他损伤无关。Capo 等[17]发现25例高能量损伤导致的部分关节内桡骨头骨折64%的桡骨头骨折前外象限受累。Viveen 等[18]高分辨率桡骨头CT成像分析研究发现，桡骨头外侧象限骨小梁体积分数和数量低于内侧象限，内外象限骨小梁的分布方式也存在差异。Lacheta 等[19]发现单纯轴向应力也会导致78%的桡骨头骨折线出现在前外象限。

3 骨折分型

目前应用最广泛的桡骨头骨折分型系统是Mason 分型。Mason[20]提出将桡骨头骨折分为3 型：Ⅰ型为无移位的小或边缘骨折，包括软骨下骨折和累及前外象限的无移位骨折；Ⅱ型为有移位的边缘骨折，为外侧缘骨折块与桡骨头其他象限分离；Ⅲ型为骨折粉碎累及整个桡骨头。随后，Johnston[21]将合并肘关节脱位的骨折定义为Ⅳ型骨折。为指导治疗，量化不同骨折移位程度的稳定性，Broberg 和Morrey[22]将Ⅱ型骨折量化为移位≥2～3 mm 且关节面受累≥30%无粉碎的部分关节内骨折，需要行手术治疗。Hotchkiss[23]提出Ⅰ型骨折为无机械阻挡的边缘骨折或移位＜2 mm的部分关节内骨折可行非手术治疗，对骨折移位＞2 mm合并前臂旋转受限的无严重粉碎的Ⅱ型骨折建议行切开复位内固定治疗，严重粉碎不能重建的Ⅲ型骨折常需要切除骨折块以改善前臂及肘关节的活动。另外，Burkhart 等[24]提出，考虑到桡骨头骨折通常同时合并肘关节及前臂软组织损伤，应当将桡骨头骨折视为一种骨韧带复合损伤。van Riet 等[25]提出在Mason 分型后根据患者合并损伤类型加入一系列后缀来表示与桡骨头骨折相关的肘关节及前臂的骨韧带损伤。对不同移位程度的Ⅱ型桡骨头骨折，Rineer 等[26]提出还需要注意骨折块有没有与未受累部分接触，如至少一个骨折块无皮质接触提示骨折合并复杂的肘关节损伤。通过伤后肘关节X 线检查判断桡骨头骨折块有无皮质接触，预测合并损伤的严重程度并对骨折的稳定性进行判断[27]。

需要注意，由于Mason 分型不能为骨折稳定性的判断提供可靠的依据，为获得最佳治疗结果，不应当严格按照分型系统确定治疗决策，需要综合考虑桡骨头骨折的稳定性、移位程度、关节受累以及相关的软组织及骨性损伤[5]。另外，多项研究发现Mason分型及改良Mason分型的观察者间信度仅为中度[28]，特别是在区分Ⅱ型和Ⅲ型骨折方面有难度[29]，判断分型的可靠性也依赖于接诊医师的临床经验[30]。

4 非手术治疗方式

4.1 适应证

目前认为，对无前臂旋转受限的无移位以及简单的中度移位（移位2～5 mm）的部分关节内桡骨头骨折可行非手术治疗。前臂有无旋转受限的判断需要谨慎，伤后疼痛会影响前臂旋转活动的判断，通常在伤后数天疼痛缓解后进行前臂活动度检查，明确前臂旋转有无力学阻挡。关节内麻醉和血肿吸出能早期改善患者疼痛，有助于前臂旋转活动范围的判断，但侵入性操作会增加感染等风险，不推荐在急诊实施。

绝大多数Mason Ⅰ型桡骨头骨折可经非手术治疗获得良好的功能结果。Herbertsson 等[31]研究发现移位＜2 mm的Mason Ⅰ型桡骨头骨折可经非手术治疗获得良好的功能结果。Duckworth等[32]也得到了类似的结果。

Mason Ⅱ型桡骨头骨折的治疗尚存争议。尽管移位≥2 mm 是Mason Ⅱ型桡骨头骨折的手术适应证，许多研究发现对骨折移位≥2 mm、骨折块与未骨折部分有接触的患者经非手术治疗可获得与手术治疗同等的结果。这部分患者骨折后通常没有骨折块不稳定以及前臂旋转受限。Furey等[33]研究提示不应当以移位2～3 mm的Mason Ⅱ型桡骨头骨折作为手术治疗的标准。Akesson等[34]回顾性分析了49例移位2～5 mm 关节受累≥30%的骨折患者，发现82%的患者经长期随访无不适主诉，肘关节活动度与健侧无显著差异。Yoon等[35]发现手术与非手术治疗移位2～5 mm的桡骨头骨折患者的肘关节活动度及临床功能评分差异无统计学意义。Guzzini 等[36]分析了移位2～5 mm 的Mason Ⅱ型骨折运动员的非手术治疗结果，发现所有患者经保守治疗均恢复伤前运动水平。另外，对Mason Ⅱ型骨折手术与非手术治疗的相关比较尚无高质量随机对照研究证据支持，研究中也没有明确骨折部位、受累程度对预后的影响。Kaas等[37]系统性综述发现Mason Ⅱ型骨折治疗相关文献纳入的患者例数不足，证据级别较低，不能确定Mason Ⅱ型骨折的手术与非手术治疗的优劣。Lanzerath 等[38]系统性综述发现切开复位内固定和非手术治疗单纯Mason Ⅱ型桡骨头骨折均能获得较满意的肘关节功能结果，在决定患者的治疗方式时需要考虑年龄、活动水平和潜在风险等因素。该综述也提到在纳入的研究中仅一项研究为前瞻性研究。

对累及整个桡骨头的骨折，如能维持大致桡骨头形态或头颈关系，无明显骨性阻挡，也可考虑非手术治疗。查晔军等[39]提出如Mason Ⅲ型桡骨头骨折X 线检查显示能维持大致桡骨头形态或头颈关系，查体无明显骨性阻挡，前臂旋转正常或接近正常可行非手术治疗。

4.2 制动方式及时间

桡骨头骨折非手术治疗的制动方式主要包括石膏支具固定、压力绷带固定和普通吊带固定。Kutscha-Lissberg 等[40]建议使用压力绷带对骨折患者进行半刚性固定。Duckworth等[32]发现患者使用吊带制动1周能获得良好的功能结果。Smits 等[41]发现采用石膏和绷带固定治疗Mason Ⅰ型桡骨头骨折患者的远期功能学评分差异无统计学意义。

由于肘关节的特殊性，长期制动容易导致肘关节功能障碍，影响患者的生活质量。为避免肘关节僵硬，桡骨头骨折制动时间通常不超过2周。研究发现伤后短期制动不会影响患者的远期肘关节功能。伤后过早锻炼会导致患者伤后早期疼痛增加，通常在患者疼痛缓解后解除制动并进行功能锻炼。Paschos 等[42]发现简单的无移位骨折能更快恢复伤前水平。对移位的桡骨头骨折，吊带固定48 h的患者功能评分在伤后2 年仍优于立即活动和石膏固定1周的患者。Furey等[33]回顾性分析了Mason Ⅱ型骨折患者在伤后2周内和2周后进行肘关节康复的结果，发现两组患者肘关节活动度及临床结果评分差异均无统计学意义。

4.3 功能锻炼

早期功能锻炼对预防肘关节僵硬、改善肘关节功能非常重要。Herbertsson 等[31]建议Mason Ⅰ型桡骨头骨折患者能耐受疼痛时就开始早期活动。张力丹等[43]建议患者进行以达到最大活动范围为目的的肘关节主动屈伸锻炼以及夹臂旋前旋后练习，每次活动达到最大范围。非锻炼时间用颈腕吊带或支具制动，保护4～6周。

同时研究发现，在康复锻炼的过程中建议患者正确理解疼痛，经宣教后可采用家庭锻炼进行训练。Egol等[44]发现，门诊康复治疗的患者在6周时上肢功能障碍评分低于家庭自主锻炼组，但在伤后3个月及6 个月时两组患者功能评分差异无统计学意义。Furey等[33]研究发现接受康复治疗与未接受康复治疗的Mason Ⅱ型骨折非手术治疗患者在肘关节活动度及临床评分方面差异无统计学意义。Teunis等[45]研究表明，向非手术治疗的桡骨头骨折患者宣教，使患者正确理解肘关节屈伸和前臂锻炼时产生疼痛是必要的。

4.4 随访

Mason Ⅰ型和Ⅱ型桡骨头骨折早期功能锻炼通常不会引起骨折继发移位，后续X 线检查和随访是不必要的。Fenoglio等[46]回顾性分析了72例经非手术治疗Mason Ⅰ型和Ⅱ型骨折患者的随访X 线结果，发现所有患者骨折块无明显继发移位。Burton等[47]也在同类骨折的随访中发现，后续X 线检查次数与随访医师相关，所有患者均不依赖X 线表现改变治疗方案、负重及工作情况。同时，研究者提出闭合Mason Ⅰ型桡骨头骨折、无合并其他骨折或软组织损伤、同侧腕关节无疼痛或无腕关节韧带损伤、同侧肩关节无痛全范围活动、无血管神经损伤或病理性骨折的患者不需要后续进行X 线检查。Jayaram等[48]提及稳定的桡骨头骨折患者使用一种“虚拟”临床路径进行诊治，研究发现在202 例患者中仅9.9%进行门诊随访，确诊患者总体满意率达87%。

4.5 并发症及危险因素

肘关节僵硬是桡骨头骨折非手术治疗最常见的并发症。Hackl 等[49]回顾性分析了138例非手术治疗后进行手术翻修的患者，发现肘关节僵硬是手术治疗最常见的原因，还包括有症状的骨关节炎、肘关节不稳定和骨折继发移位。Herbertsson 等[31]发现32例Mason Ⅰ型骨折患者平均伤后21年影像学检查均无骨关节炎表现。Kachooei 等[50]回顾性分析了54 例行非手术治疗的Mason Ⅰ型骨折患者，发现仅3 例患者在伤后10年出现骨关节炎表现，仅1例患者表现为肱桡关节骨关节炎。Guzzini 等[36]回顾性分析了52例Mason Ⅱ型骨折运动员的非手术治疗结果，仅9例患者偶有肘关节疼痛，2例患者合并轻度肘关节不稳定，4例患者握力较健侧降低。

年龄、骨折情况、损伤程度等是桡骨头骨折非手术治疗临床结果的预测因素。Yoon 等[35]分析了手术和非手术治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者的临床功能评分结果，发现年龄是桡骨头骨折预后的独立预测因素。骨折移位、创伤暴力与桡骨头骨折预后无显著相关性。Duckworth 等[51]发现Mason Ⅰ型和Ⅱ型骨折中，骨折块移位＞4 mm是患者长期功能结果不佳的预测因素，年龄、合并症、抚恤金可能与长期功能结果相关。在Duckworth 等[32]的另一项研究中，年龄、骨折严重程度是影响桡骨头骨折患者预后的独立预测因素，年龄增高、骨折越重与较差的预后相关。伊延民等[52]发现非手术治疗的桡骨头骨折患者中年龄＞65 岁、吸烟史、Mason Ⅱ型或Ⅲ型骨折、功能锻炼较晚是非手术治疗功能效果的独立危险因素。

5 临床评估

临床工作和研究中，常用于评价桡骨头骨折非手术治疗的评分量表主要包括DASH、MEPS、PREE 和OES 等评分量表。Smits 等[41]研究发现58%非手术治疗的Mason Ⅰ型骨折患者DASH评分大于0分，20%患者DASH 评分高于正常健康人群一般水平。患者不同肘关节恢复主观感受的远期DASH 评分差异有统计学意义，提示DASH 评分是评估桡骨头骨折后主观功能情况的有效工具。Yoon 等[35]在评估手术和非手术治疗Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者的临床功能结果中，发现非手术治疗组MEPS 评分结果优于手术治疗组，两组患者PREE 评分和快速DASH 评分差异均无统计学意义，研究证据支持MEPS评分的差异性。Guzzini等[36]研究发现，在非手术治疗的Mason Ⅱ型骨折的运动员中近80%获得了优秀的MEPS评分，超过90%的患者DASH评分为优秀，研究者认为客观量表中显示的轻度受限在患者主观上不认为是功能障碍。

6 总结与展望

桡骨头骨折是常见的肘关节骨折，正确理解桡骨头的解剖结构以及桡骨头骨折的损伤模式和骨折线分布对理解桡骨头的治疗选择有重要意义。目前改良Mason 分型是最常用的桡骨头骨折分型方式。绝大多数Mason Ⅰ型桡骨头骨折可行保守治疗，多数患者经保守治疗后可取得良好的功能结果。Mason Ⅱ型的治疗选择仍存在争议，目前尚无证据等级较高的研究支持治疗方案的选择。需要高质量研究进一步评估手术和非手术治疗对不同移位程度和关节面受累的Mason Ⅱ型骨折的疗效。早期相对短期的制动和功能锻炼有利于患者肘关节功能的恢复，避免肘关节僵硬的发生。同时，需要注意对患者的功能锻炼进行正确宣教。后续门诊随访情况存在较大差异，减少后续不必要的影像学检查和门诊随访，有利于减轻患者的经济负担和放射损伤风险。