钛制富血小板纤维蛋白治疗糖尿病足溃疡的应用研究

陈道才，曹东升

(安徽医科大学第二附属医院整形外科，安徽 合肥 230601)

0 引言

随着社会的发展和人们生活水平的提高，我国糖尿病的患病率在不断地增加[1]。由于长期受到高血糖的影响，会产生一系列的并发症，其中糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)是造成糖尿病病人致残、致死的主要原因，严重影响患者生活质量，加重社会负担[2]。DFU的发病机制较为复杂，包括神经、血管病变等多个方面[3]。传统换药清创治疗方法往往疗效不佳，近年来自体血液浓缩制品在组织再生与创面修复领域应用广泛，取得了较为不错的疗效[4]。钛制富血小板纤维蛋白(titanium platelet-rich fibrin，T-PRF)作为新一代的自体血液浓缩生物材料，T-PRF的产生基于金属钛离心管，相比于二氧化硅更有利于血小板的激化，其所富含的血小板、生长因子、纤维蛋白及白细胞等生物活性成分，具有促进组织再生和一定的抗感染能力，在口腔科、创伤骨科、整形外科应用广泛[5-6]。T-PRF在慢性创面治疗中罕见报道，研究旨在探讨T-PRF治疗糖尿病足溃疡的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料

根据纳入及排除标准选取2019年2月至2020年12月在安徽医科大学第二附属医院整形外科收治的60名糖尿病足溃疡患者，根据随机数字表法将患者随机分为T-PRF联合负压引流技术(NPWT)治疗组和NPWT治疗组，每组各30例；两组患者入院一般临床资料进行比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。研究经过本医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者一般临床资料比较(n=30，±s)

表1 两组患者一般临床资料比较(n=30，±s)

一般临床资料 NPWT组 T-PRF联合NPWT组 t值 P值年龄(岁) 49.33±9.55 50.17±9.36 -0.341 0.734创面大小(cm2) 19.25±7.63 21.28±6.22 -0.248 0.805白细胞 (WBC,×109/L) 12.64±3.63 12.53±4.21 0.111 0.912 C反应蛋白(CRP,mg /L) 16.76±8.80 17.20±9.85 -0.182 0.856红细胞沉降率(ESR,mm/h) 46.57±23.85 47.23±22.67 -0.109 0.914

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)年龄20-65岁；(2)符合糖尿病足溃疡诊断标准[2]；(3)患者血糖控制稳定，病情平稳无明显手术禁忌者。

1.2.2 排除标准

(1)认知功能障碍患者；(2)正在接受透析；(3)高渗性高血糖状态；(4)血小板计数 <100×109/L，血红蛋白 <110 g/L；(4)近期服用抗凝药物或者免疫抑制剂；(5)创面面积大于40cm2、有截肢指征的患者；(6)妊娠期、哺乳期的妇女。

1.3 方法

1.3.1 T-PRF的制备

根据创面大小，用50mL无菌注射器自患者肘静脉抽取20-50mL静脉血，立即注入Ⅳ级无菌钛管中，并在室温下以2800 rpm离心12min[7]，形成了三层。吸出顶层血浆，底层是红细胞层，中间层由T-PRF凝块组成。使用无菌镊子从钛管取出T-PRF凝块，并在纱布下压缩形成T-PRF膜。

1.3.2 治疗方法

(1)T-PRF联合NPWT治疗组：行创面行清创术，将制备好的T-PRF膜敷于创面，修剪适当大小负压泡沫敷料覆盖创面，半透膜贴合包裹。

(2)NPWT治疗组：行创面行清创术后修剪适当大小负压泡沫敷料覆盖创面，半透膜贴合包裹。

(3)术后处理：两组患者回病房后，创面接中心负压持续吸引，以一周为一治疗周期，分别重复上述治疗，直至创面新鲜肉芽组织饱满后修复创面。

1.4 观察指标

(1)炎症指标：术后第7、第14天复查炎症指标WBC、CRP、ESR。

(2)创面细菌培养：术后第7、14天分别取创面分泌物做细菌培养。

(3)肉芽组织生长情况：术后第7、14天查看创面肉芽组织生长情况，采用无菌薄膜勾边法计算创面新鲜红色肉芽组织覆盖率=新鲜红色肉芽组织面积/创面原面积*100%；并切取少量创缘肉芽组织免疫组织化学标记血管内皮生长因子(VEGF)表达情况。

(4)记录患者创面愈合时间：即初次清创至创面愈合的时间。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前后炎症指标水平比较

两组患者治疗后第7天、14天WBC、CRP、ESR水平均下降，T-PRF联合NPWT组下降趋势更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后WBC、CRP、ESR水平比较(n=30，±s)

表2 两组患者治疗前后WBC、CRP、ESR水平比较(n=30，±s)

注:采用两因素重复测量数据方差分析，分组与时间存在交互作用，检验分组单独效应。

NPWT组 T-PRF联合NPWT组 F值 P值WBC(×109/L) 治疗前 12.64±3.63 12.53±4.21 0.601 0.444治疗后7d 9.70±3.07 8.39±2.88 158.9 <0.001治疗后14d 8.57±2.44 6.91±1.77 170.3 <0.001 CRP(mg /L) 治疗前 16.76±8.80 17.20±9.85 2.751 0.108治疗后7d 9.12±3.91 7.17±2.51 52.7 <0.001治疗后14d 5.02±2.74 2.86±1.63 109.3 <0.001 ESR(mm/h) 治疗前 46.57±23.85 47.23±22.67 3.847 0.06治疗后7d 33.47±18.61 25.43±12.09 43.7 <0.001治疗后14d 21.97±11.14 15.13±6.37 31.8 <0.001

2.2 两组患者创面分泌物细菌培养结果比较

T-PRF联合NPWT组患者治疗后第7天、14天创面细菌培养阳性例数较NPWT治疗组少，治疗后14天两者培养结果差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后创面细菌培养结果比较

2.3 肉芽组织生长情况及免疫组织化学标记检查

T-PRF联合NPWT组患者创面新鲜红色肉芽组织覆盖率较NPWT组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后创面新鲜红肉芽组肉芽组织覆盖率比较(n=30，±s，%)

表4 两组患者治疗后创面新鲜红肉芽组肉芽组织覆盖率比较(n=30，±s，%)

组别 治疗后7d 治疗后14d NPWT 组 34.05±13.81 62.64±16.89 T-PRF联合NPWT组 55.17±16.20 94.53±4.54 t值 -5.435 -9.990 P值 <0.001 <0.001

图1 创面肉芽组织免疫组化标记结果 ×400

2.4 创面愈合时间比较

T-PRF联合NPWT组患者创面愈合时间较NPWT组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 创面达修复标准准备时间及愈合时间比较(n=40，天)

3 讨论

糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏，形成糖尿病足。DFU是糖尿病患者常见的慢性并发症，严重者下肢坏疽甚至截肢，致残致死率高。发病机制复杂，是以糖代谢紊乱为前提的综合因素作用的结果[8]。长期的高血糖会使得组织细胞代谢异常，晚期糖基化终末产物(AGEs)的积聚，使AGEs-RAGE系统活性增加，导致了细胞的形态与功能失常，使得周围神经和周围血管出现病变，进而出现坏死溃疡感染。血管生成抑制素结合蛋白缺乏、生长因子表达降低、AGEs蓄积影响细胞内因子表达、炎症反应失调等原因使得DFU难以愈合[9-10]。

在本研究中，T-PRF联合NPWT组患者治疗后炎症指标降低程度、创面感染控制情况、鲜红肉芽组织生长情况等方面均较NPWT组效果显著，表明T-PRF联合NPWT治疗糖尿病足创面疗效更好，分析其机制可能如下：(1) T-PRF富含血小板、纤维蛋白、白细胞和生长因子等生物活性成分，血小板是启动伤口愈合并通过主动分泌各种生长因子来支持伤口愈合的细胞，T-PRF中的血小板可以在一段时间内持续释放血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子、转化生长因子-β、血小板源生长因子、胰岛素样生长因子、和表皮生长因子等活性分子，这些分子能够诱导多种细胞迁移增值和分化，在DFU创面愈合各个阶段发挥极为重要的协同作用[11]。(2) T-PRF是一种新型的血小板浓缩物，在钛管中形成，与玻璃管相比能更有效地活化血小板，钛具有更好的生物相容性，可促使更多聚合的纤维蛋白的形成，T-PRF具有组织网络，其纤维蛋白网络覆盖更大的区域，并且纤维蛋白似乎更厚，T-PRF在组织中的寿命可能会更长一些。其中的纤维蛋白三维网络结构能促进上皮细胞迁移和微血管形成，对多种生长因子具有高亲和力，另一方面，纤维蛋白可充当间充质干细胞的支持基质，促进组织再生[12]。(3)白细胞在T-PRF中的关键作用与抗感和免疫调节功能有关。其分泌的白细胞介素(IL)-1β、IL-4、IL-6及肿瘤坏死因子-α等细胞因子能够调节炎症反应，维持抗炎和促炎平衡，利于创面愈合[13]。

综上所述，钛制富血小板纤维蛋白治疗糖尿病足溃疡创面疗效显著，能更加有效地控制创面感染，促进创面新鲜肉芽组织生长，缩短糖尿病足创面愈合时间，有临床推广应用价值。