盐酸艾司氯胺酮临床应用效果评价

曹天彪

(酒泉市人民医院麻醉科，甘肃 酒泉 735000)

0 引言

艾司氯胺酮国内自2019年上市以来备受大家青睐，是氯胺酮右旋结构体。药理特点与氯胺酮相似，主要作用于NMDA受体[1,2]。麻醉镇痛催眠强度是氯胺酮的2倍，达到相同麻醉效果的使用剂量仅是氯胺酮的1/2。艾司氯胺酮可加强阿片类药物的镇痛效果，具有协同效果[3]，本文通过择期及急诊ASA I-IV级多类手术及多种麻醉方式的44例患者中应用艾司氯胺酮来进一步评价其镇痛镇静效果、精神症状及不良反应等。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本临床应用已获本院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。选择2020年9月3日至2020年10月23日ASAI-IV级择期及急诊手术患者44例，年龄2-79岁，BMI<35kg/m2，男27例，女17例。其中静吸复合麻醉32例，臂丛神经阻滞联合静脉麻醉6例，腰硬联合复合静脉麻醉5例，全凭静脉麻醉1例。手术包括肾囊肿经后腹膜腹腔镜下去顶减压术1例，腹腔镜下胆囊切除术4例，腹腔镜下胃穿孔修补术1例，胸腹联合探查并胸腔血肿清除及肝破裂修补术1例，股骨骨折闭合复位钉棒系统内固定术2例，前臂及手指毁损伤清创探查缝合术2例，颈椎滑脱切开复位内固定术2例，经后路椎板减压髓核摘除植骨融合内固定术5例，开颅减压硬膜下血肿清除术1例，尺桡骨骨折切开复位内固定术3例，髋关节置换术1例，腹腔镜下阑尾切除术2例，胸腔镜下胸腔探查并肺大泡切除术2例，宫外孕及腹部闭合性损伤腹腔镜下腹腔探查探查术2例，锁骨骨折内固定取出及切开复位内固定术2例，剖宫产术2例，内外踝及胫腓骨骨折切开复位内固定术3例，腹腔镜下贲门癌根治术1例，宫腹腔镜联合手术1例，胆囊切除并胆总管探查术2例，子宫肌瘤剔除术1例，宫腔镜检查术2例，开胸探查环抱器内固定术1例。排除标准：对盐酸艾司氯胺酮绝对或相对禁忌的患者，如颅内压增高、心肌病变及心功能不全等。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放外周静脉通路，钠钾钙镁葡萄糖注射液6-8mL/kg常规补液，后续给予乳酸钠林格氏液3-4mL·kg-1·h-1输注。术中依据失血量或手术需要给予代血浆及血制品输注。常规局麻下桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测，多参数监护仪监测 HR、MAP、SPO2、ECG。

1.2.1 静吸复合麻醉

麻醉诱导：诱导前泵入右美托咪定0.5-1μg/kg，依次氢吗啡酮0.3mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg、艾司氯胺酮1-2 mg/kg、罗库溴铵0.8-1 mg/kg，待肌松完善后置入加强型气管插管接麻醉机行机控呼吸。麻醉维持：静吸复合维持麻醉，右美托咪定 0.3-0.5μg·kg-1·h-1，艾司氯胺酮 0.3-0.5 mg·kg-1·h-1持续泵入至术毕前 30-40min，瑞芬太尼 0.1-0.3 mL·kg-1·min-1，地氟烷6%-8%持续吸入，间断维库溴铵0.4-0.5 mg/kg推注。

1.2.2 臂丛神经阻滞联合静脉麻醉

于患侧0.25%盐酸罗哌卡因30-40mL行臂丛神经阻滞成功后15-20min，静脉给予右美托咪定0.5-1μg/kg、艾司氯胺酮1-2 mg/kg 后持续维持泵入右美托咪定 0.3-0.5μg·kg-1·h-1及艾司氯胺酮0.3-0.5 mg·kg-1·h-1至术毕前30 min，保留患者自主呼吸。

1.2.3 腰硬联合复合静脉麻醉

患者常规行腰硬联合麻醉成功，于麻醉平面固定后静脉给予右美托咪定0.5-1μg/kg、艾司氯胺酮1-2 mg/kg后持续维持泵入右美托咪定 0.3-0.5μg·kg-1·h-1及艾司氯胺酮 0.3-0.5 mg·kg-1·h-1至术毕前30 min，保留患者自主呼吸。

1.2.4 全凭静脉麻醉

诱导前泵入右美托咪定0.5-1μg/kg，氢吗啡酮0.3mg/kg、依托咪酯0.2-0.3mg/kg、艾司氯胺酮1-2mg/kg、罗库溴铵0.8-1mg/kg，待肌松完善后置入加强型气管插管接麻醉机行机控呼吸。麻醉维持：全凭静脉维持麻醉，右美托咪定 0.3-0.5μg·kg-1·h-1，艾司氯胺酮0.3-0.5mg·kg-1·h-1持续泵入至术毕前30-40min，瑞芬太尼 0.1-0.3mL·kg-1·min-1，丙泊酚 4-8mg·kg-1·h-1，间断维库溴铵0.4-0.5mg/kg推注。

1.3 观察指标

观察记录麻醉成功率、苏醒评分、苏醒时间、手术时间、麻醉时间及艾司氯胺酮用量；同时记录呼吸、心率、平均动脉压、血氧饱和度、不良反应如恶心呕吐、头晕、嗜睡、谵妄烦躁、呼吸抑制等。

1.4 统计分析

所有数据采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析和处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示。

2 结果

本研究共纳入44例患者，均顺利完成手术。

患者一般情况年龄、体重、基础心率、平均动脉压、血氧饱和度见表1。

表1 患者一般情况

患者苏醒评分、苏醒时间、手术时间、麻醉时间及艾司氯胺酮用量见表2。

表2 观察指标

静吸复合麻醉32例患者出现麻醉苏醒延迟1例(>30 min)，术后恶心呕吐2例，头晕、嗜睡1例，谵妄、烦躁1例；臂丛神经阻滞联合静脉麻醉6例患者出现恶心呕吐1例；腰硬联合复合静脉麻醉5例患者出现头晕1例；全凭静脉麻醉1例术中及术后无不良反应及并发症发生。

3 讨论

大剂量阿片类药物的应用可引起恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡等副作用及不良反应，本文在麻醉诱导及麻醉维持中均应用了艾司氯胺酮，结果提示诱导及维持中减少了阿片类药物约20%-30%，与文献报道基本一致，同时增强了镇痛镇静及麻醉效果[4,5]。

阿片类药物可引起痛觉过敏，使机体对疼痛的敏感性增加，产生异常性疼痛。阿片类药物引起痛觉过敏与激活机体内NMDA受体密切相关[6]，尤其是短效阿片类药物如瑞芬太尼的大量泵注。我们知道艾司氯胺酮可拮抗机体内NMDA受体而发挥其镇痛效果，因此可减少或抑制阿片类药物引起的痛觉过敏[7]，本文麻醉维持中持续泵注艾司氯胺酮不但减少了阿片类药物的应用，同时抑制了阿片类药物引起的痛觉过敏，减少和缓解了苏醒期的躁动、谵妄等不良反应。

围术期大剂量使用短效阿片类药物会使术后镇痛效果降低，因此降低了机体对阿片类药物的耐受性，必然增加了术后阿片类药物的应用，自然就会使阿片类药物的不良反应增加。因此艾司氯胺酮持续维持不但减少和降低了短效阿片类药物引起的痛觉过敏，而且减少了术后阿片类镇痛药物的应用，降低了不良反应的发生[8]。

呼吸抑制作用是阿片类药物最严重的副作用，而艾司氯胺酮几乎对呼吸无抑制作用或仅轻微呼吸抑制[9]。本文臂丛神经阻滞联合静脉麻醉及腰硬联合复合静脉麻醉中正是因为艾司氯胺酮的应用从而使患者更好的保留了自主呼吸，且达到了良好的镇痛镇静及麻醉作用。

全凭静脉麻醉中艾司氯胺酮的应用更是完美体现了氯胺酮的经典及优势作用，充分发挥了氯胺酮在小儿麻醉中完美的镇痛镇静及麻醉效果[10]，且体现了艾司氯胺酮的镇痛效价比，即麻醉镇痛催眠强度是氯胺酮的2倍，达到了相同麻醉效果的使用剂量仅是氯胺酮的1/2。

本文中几例患者为创伤性休克病例，艾司氯胺酮具有交感兴奋作用，可使循环轻度兴奋[11]，有利于休克患者在麻醉诱导及术中维持循环稳定，更有利于剖宫产术患者低血压的纠正及维持循环稳定。因此对于创伤性休克患者及剖宫产术进一步体现了艾司氯胺酮对于循环系统稳定的优越性。

综上所述，艾司氯胺酮减少了麻醉中阿片类药物的应用，同时增强了其镇痛镇静及麻醉效果，减少或降低了痛觉过敏的发生率，同时减少了术后阿片类镇痛药物的应用，进而降低了术后不良反应的发生，增强了机体对阿片类药物的耐受性，降低了机体成瘾的发生率。对于创伤性休克患者及剖宫产术进一步体现了艾司氯胺酮对于循环系统稳定的优越性。在保留自主呼吸的联合麻醉方式中充分发挥了艾司氯胺酮在保留自主呼吸模式下完美的镇痛镇静及麻醉作用，且其镇痛效价比是氯胺酮的2倍。