疤痕子宫与剖宫产腰麻后低血压的相关性的临床研究

陈伟，王鸿志，陈永权

(皖南医学院附属第一医院弋矶山医院，安徽 芜湖 241000)

0 引言

上世纪80年代铅笔尖式细腰麻穿刺针的出现使单次腰麻成为目前世界范围内择期剖宫产最常用的麻醉技术[1]。相对于硬膜外麻醉它起效迅速、作用完善、局麻药用量少从而避免了局麻药中毒的风险。但是SA用于剖宫产时低血压的发生率可达20%-100%[2]，低血压可以引起产妇恶心呕吐，呼吸抑制，增加误吸风险。严重的低血压会使子宫胎盘血流减少引起胎儿酸中毒，甚至中枢神经系统损伤危及胎儿生命，是SA用于剖宫产时主要的并发症和面临的挑战[3]。病人不同，引起低血压的主导因素也不同，年龄(>35岁)、肥胖(BMI≥35kg/m2)、阻滞平面过高(>T4)、巨大儿、双胎等因素都是造成低血压的危险因素[4]。甚至有研究表明多次剖宫产的产妇低血压的发生率也会增高[5]。所以，本研究的目的是分析经历剖宫产导致疤痕子宫的产妇与初次剖宫产的产妇在腰麻后低血压的发生率和严重程度，以便有效的改善这类患者的麻醉管理方式。

1 资料与方法

1.1 方法

本研究经中国临床试验注册伦理委员会(ChiECRCT 20190086)批准并注册(chiCTR-ROC-17011251)，所有患者均提供书面知情同意书，纳入标准为单胎产妇，因剖宫产导致疤痕子宫的产妇。排除标准为服用抗凝剂禁忌证的患者、血小板减少、凝血图改变、母体心脏病、凝血病史、双胎妊娠、年龄>35岁、妊娠期高血压以及拒绝参与研究的患者。

产妇入室后行心电图、无创血压(NIBP)和脉搏血氧仪监测。在腰麻前，每隔5min测量三次血压，获得平均收缩压(SBP)作为校正低血压的基线。在腰麻前收集以下信息：年龄，身高，孕前体重，孕前BMI，孕后体重，宫高，腹围，妊娠天数，禁食时间，麻醉前心率，麻醉前输注的液体量，孕妇是否患有甲状腺功能减退和糖尿病?通过产妇最后一次超声记录胎儿的双顶径及股骨长度。

产妇采取左侧卧位进行腰麻穿刺，采用的药物为0.45%布比卡因加2.5μg的舒芬太尼，注药时间为8-18s。腰麻后立即将产妇采取左倾15°，每隔2min监测一次血压。记录腰麻后 1min、3min、5min、10min、15min的血压及心率。同时记录恶心呕吐的次数及血管活性药物的用量。低血压定义为收缩压下降20%或低于90mmHg。若产妇发生低血压，则给予麻黄碱6mg或去氧肾上腺素20μg，视情况而定。胎儿娩出后记录胎方位、胎儿性别及体重。

1.2 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。不符合正态分布的定量数据采用非参数检验P<0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 本研究共纳入202例产妇，100例疤痕子宫的产妇纳入S组，102例初次剖宫产的产妇纳入C组。两组产妇的身高、怀孕前体重、怀孕后体重、宫高、腹围、怀孕天数、禁食时间、胎儿双顶径(BPD)、(FL)，术前患有的基础疾病及推注腰麻药物的时间差异无统计学意义。S组产妇的年龄为(32.84±4.53)岁，C组产妇的年龄为(29.14±3.96)岁，差异有统计学意义。如表1所示。

表1 两组产妇的术前资料及推药时间的比较(±s)

表1 两组产妇的术前资料及推药时间的比较(±s)

注：*代表P<0.05，差异有统计学意义。

变量 S组 C组 t/χ2 P年龄(岁) 32.84±4.53 29.14±3.96* 6.2 0.00身高(cm) 160.10±4.83 160.51±4.94 -0.6 0.55怀孕前体重(kg) 57.36±12.89 56.04±7.94 0.88 0.38怀孕前BMI(kg/m2) 22.35±4.84 21.77±3.05 1.05 0.29怀孕后体重(kg) 71.56±8.98 71.90±9.88 -0.26 0.79宫高(cm) 33.6±2.46 34.60±7.03 -1.34 0.18腹围(cm) 101.51±5.82 99.93±8.68 1.52 0.13怀孕天数(days) 271.69±6.59 273.24±9.25 -3.87 0.174禁食时间(h) 11.76±3.31 11.05±2.66 4.32 0.09胎儿双顶径(cm) 93.06±3.97 93.81±3.80 -1.36 0.17胎儿股骨长度(cm) 73.07±3.53 73.83±3.11 -1.63 0.10推药时间(s) 13.83±3.29 14.07±3.76 -0.48 0.63甲状腺功能减退(无/有) 96/4 94/8 1.35 0.25妊娠期糖尿病(无/有) 87/13 89/13 0.003 0.96胎膜早破(无/有) 90/10 94/8 0.29 0.59

2.2 C组产妇基础血压为(123.5±10.98)mmHg，S组为(117.38±11.98)mmHg；与基础血压相比，两组产妇腰麻后1min、3min、5min、10min、15min的血压明显下降。C组基础心率为(87.76±12.95)bpm，S组为(93.62±16.29)bpm；C组腰麻后1min、3min、5min、10min、15min的心率变化并不明显。然而S组，腰麻后1min、3min的心率明显升高(P=0.032，P=0.008)。如表2，3所示。

表2 两组产妇血压的比较(±s)

表2 两组产妇血压的比较(±s)

注：与基础血压相比，*代表P<0.05，差异有统计学意义。

组别 基础血压 腰麻后1min 腰麻后3min 腰麻后5min 腰麻后10min 腰麻后15min C 组 123.5±10.98 113.05±14.08* 110.46±15.17* 109.46±15.54* 111.5±14.30* 114.79±11.09*S 组 117.38±11.98 112.67±15.43* 108.66±16.13* 106.61±19.13* 110.63±16.18* 113.23±11.97*

2.3 S组血压下降的幅度(23.16±19.45)mmHg高于C组 (22.63±15.14)mmHg，但差异无统计学意义(P=0.83)。如表4所示。

表4 两组血压下降幅度的比较(±s)

表4 两组血压下降幅度的比较(±s)

S组(mmHg) C组(mmHg) t P血压下降的幅度 39.75±16.66 34.53±15.35 1.47 0.83

2.4 S组低血压的发生率为45%，C组低血压的发生率为42.16%，两组低血压的发生率差异无统计学意义(P=0.83，χ2=0.17)，如表5所示。

表5 两组产妇低血压发生率的比较

2.5 两组产妇术前补液量、术中补液量，术中使用麻黄碱及去氧肾上腺素的总量差异无统计学意义，如表6所示。

表6 两组产妇补液量及使用血管活性药物的比较

2.6 两组产妇胎方位、胎儿性别及术中恶心呕吐的发生率差异无统计学意义。

3 讨论

剖宫产作为解决难产和某些高危妊娠、抢救母婴生命的重要手段，对降低孕产妇病死率及围生儿死亡率起到了重要作用。据统计，在北欧初产妇剖宫产率的升高及具有前次剖宫产史产妇人群比例的升高是剖宫产率增加的原因[6]。这些经历过剖宫产手术的产妇导致疤痕子宫，可能再次妊娠，再次接受剖宫产手术。疤痕子宫的产妇手术操作困难复杂，麻醉处理难度加大，再次剖宫产明显增加了产妇和胎儿的风险。而手术安全的一个重大影响因素就是手术麻醉。目前认为单次腰麻可安全的用于再次剖宫产的产妇，但由于产妇孕期生理发生了一系列的改变，低血压仍然是再次剖宫产产妇最常见的并发症[7]。本研究采用的低血压标准为收缩压低于基础血压的20%或者低于90mmHg，研究显示初次剖宫产的产妇低血压的发生率为42.16%，疤痕子宫的产妇低血压的发生率为45%，差异无统计学意义。与初产妇相比，经产妇女继发于妊娠的全身血管阻力下降幅度更大[8]。因此，在经产孕妇中，SA诱导的交感神经活性降低被认为是SA诱导低血压的原因[9]。这与先前Fakherpour的研究不一致[10]。可能的原因是：首先，多项研究表明，腰麻中结合使用脂溶性阿片类药物和局麻药可以减少局麻药的剂量，在保证麻醉质量的同时又对母体血流动力学的影响最小[11]。其次，预防腰麻后低血压的一种策略即是在麻醉前给予液体治疗[12]。所以，本研究在麻醉前给予了胶体液预防低血压的发生，使腰麻后低血压的发生率进一步降低。2018 年防治剖宫产腰麻后低血压的专家共识中推荐左侧倾斜15°可以减少去氧肾上腺的用量，并且使产妇心输出量及收缩压更高[13]。所以本研究在产妇腰麻后立即将手术床调整为左倾15°的方式降低低血压的发生。这三种预防剖宫产腰麻后低血压的措施可能是导致出现这样研究结果的原因。Maayan-Metzger等学者研究明确指出低血压的危险因素之一为是高龄产妇(年龄≥35 岁)[14]。由于再次剖宫产的产妇已经生育一个或者两个小孩，所以产妇的年龄偏高。本研究中S组产妇的年龄比C组产妇的年龄较高，但所纳入研究的产妇年龄都是小于35岁的产妇，对剖宫产腰麻后低血压的发生率并没有造成明显的影响。

表3 两组产妇心率的比较(±s)

表3 两组产妇心率的比较(±s)

注：与基础心率相比，*代表P<0.05，差异有统计学意义。

组别 基础心率 腰麻后1min 腰麻后3min 腰麻后5min 腰麻后10min 腰麻后15min C 组 87.76±12.95 88.37±16.15 87.89±15.02 87.52±14.23 88.30±15.85 89.65±15.55 S 组 93.62±16.29 96.55±18.82* 97.65±19.85* 92.95±18.44 90.29±17.74 91.71±16.90

以往的研究表明基础心率较快的产妇腰麻后低血压的发生率也较高。然而，另一些研究结果明确表示基础心率与剖宫产低血压的发生没有明显相关性[15]。两组产妇基础心率差异无统计学意义，但S组腰麻后1min、3min随着血压的下降表现出心率的增快，这种差异是有统计学意义，但C组并没有表现出这样的结果。这可能与疤痕子宫的产妇交感神经的活性变化有关，需要进一步的研究。

本研究的结论为疤痕子宫的产妇与首次剖宫产的产妇在使用低剂量的布比卡因加舒芬太尼时低血压的发生率差异无统计学意义，但疤痕子宫的产妇在发生低血压时更容易出现心率的增快。