关节镜下膝关节前交叉韧带重建的远期临床效果及常见影响因素

梁宇斌 肖俊枫 蔡立泉

广东省湛江中心人民医院骨科，广东湛江 524000

前交叉韧带（ACL）是膝关节中极为重要的一 种前向稳定结构，ACL损伤会降低膝关节前向的稳定性，影响膝关节功能，增加继发半月板、关节软骨损害发生率，加快关节退变的速度，加重社会及家庭负担[1-2]。关节镜下膝关节前交叉韧带重建术是目前临床治疗膝关节ACL的主要手段，短期内可有效改善关节功能，缓解疼痛感，但该术式的长期疗效容易受到多种因素的影响[3-4]。及早明确影响关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效的影响因素，及早给予针对性处理，是增强手术远期效果、改善患者预后的关键。基于此，本研究选取本院2018年1月至2019年1月收治的48例膝关节ACL患者，目的是探讨关节镜下膝关节前交叉韧带重建的远期临床效果及常见影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湛江中心人民医院2018年1月至2019年1月收治的48例膝关节ACL患者，已得到医院医学伦理委员会审批，以双盲随机抽样法分组，每组各24例，观察组中女10例、男14例；年龄28～58岁，平均（35.39±5.73）岁；病程4～15个月，平均（9.26±2.14）个月；受伤位置：16例左侧、8例右侧。对照组中女12例、男12例；年龄29～60岁，平 均（34.57±6.88）岁；病 程5～14个 月，平 均（9.25±2.12）个月；受伤位置：18例左侧、6例右侧。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄18～60周岁；②均为首次膝关节ACL；③均经MRI、CT等检查确诊；④均为自愿参与本研究，且已签署此项研究相关的知情同意书。

排除标准：①处于哺乳以及妊娠期女性；②合并骨质疏松症无器质性病变者；③合并血管神经损伤者；④近期存在重大骨折史、创伤史、手术史者；⑤合并严重营养不良、重度贫血者；⑥存在麻醉、手术禁忌证者；⑦合并肺结核等疾病者；⑧合并下肢深静脉血栓等疾病者；⑨合并帕金森、人格分裂症者。

1.2 方法

对照组：取患肢同侧半肌腱，以骨薄肌肌腱制备ACL移植物，同时对移植物直径测量，从膝关节前内侧入路，确定骨折部位，在骨折部位左侧1～2点、右侧11～12点，完成股骨隧道之后，确定内侧髁间棘与外侧半月板前角游离缘关系，屈曲膝关节90°，从外置入股骨骨道定位器，采用5号爱惜邦线（2根）传入Endobutton钢板，引入骨道，拉紧爱惜邦线，将Endobutton钢板翻转，横跨股骨皮质，将移植肌腱悬吊固定，仔细探查ACL重建张力情况，将移植物拉紧，以Intrafix螺钉固定，放置引流管，缝合切口。

观察组：采用内扣钢板悬吊，固定股骨端，采用4分法在X线片上准确判断长点的位置，确定股骨隧道位置，定位内侧的髁间隆突，仔细检查膝关节状况，重建ACL，将ACL残端去除，实施髁间窝成形术，将髁间外壁扩大，暴露髁间窝穹隆顶骨质，切取相应的移植物，与ACL等长点，确定胫骨隧道角度，对股薄肌肌腱以及半肌腱进行牵引，选择相匹配的钻头，利用克氏针，钻入隧道，将股骨端的导向器插入，引入并固定移植物，再次检查ACL，明确ACL的稳定性。

对所有研究对象均随访1年。

1.3 观察指标及评价标准

两组均在治疗1个月后评价手术效果。①临床总有效率判定标准：以Lysholm评分的改善率评价治疗效果，改善率在60%以上为显效；改善率在25%～60%为有效；改善率在25%以下为无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%[5]。②Lysholm评分：包括疼痛、下蹲、肿胀、上楼、不稳定、跛行、支持性，总分100分，膝关节功能与得分呈正相关性[6]。③VAS评分（视觉模拟自评量表）：总分10分，1～3分轻度，4～6分中度，7～9分重度，10分剧烈，疼痛程度与得分呈正相关性[7]。④并发症发生率：统计神经血管损伤、切口感染、下肢深静脉血栓发生率。对所有研究对象均随访1年，logistic分析膝关节ACL患者关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期临床效果的影响因素。

1.4 统计学方法

以SPSS 26.0统计学软件分析数据内容，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，logistic分析膝关节ACL患者关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期临床效果的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床总有效率比较

观察组临床总有效率为91.67%，高于对照组的66.67%（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床总有效率比较[n（%）]

2.2 两组Lysholm、VAS评分比较

治疗前两组Lysholm、VAS评分比较，P＞0.05；观察组治疗后1个月Lysholm评分高于对照组，VAS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组Lysholm、VAS评分比较（±s，分）

表2 两组Lysholm、VAS评分比较（±s，分）

组别 n Lysholm评分 VAS评分治疗前 治疗1个月后 t值 P值 治疗前 治疗1个月后 t值 P值对照组 24 52.26±3.62 68.26±3.92 14.690 0.000 7.62±1.94 4.62±1.05 6.662 0.000观察组 24 52.31±3.59 78.92±5.66 19.450 0.000 7.65±1.91 2.06±0.37 14.076 0.000 t值 0.048 7.585 0.054 11.265 P值 0.962 0.000 0.957 0.000

2.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症总发生率为4.17%，低于对照组的29.17%（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.4 单因素分析观察组关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效影响因素

单因素分析，移植物张力、髁间窝撞击、康复训练、骨髓道位置是关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 单因素分析观察组关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效影响因素（±s，分）

表4 单因素分析观察组关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效影响因素（±s，分）

影响因素 Lysholm评分 t值 P值年龄（岁） ＜35（n=8） 63.52±5.62 0.561 0.581≥35（n=16） 62.16±5.59性别 男（n=14） 59.62±4.06 0.231 0.820女（n=10） 60.01±4.12移植物张力 紧致（n=15） 58.62±6.92 3.420 0.003松弛（n=9） 50.06±3.62髁间窝撞击 是（n=13） 51.26±3.62 7.332 0.000否（n=11） 63.59±4.62康复训练 正规（n=18） 72.62±5.62 5.077 0.000非正规（n=6） 60.26±3.16吸烟酗酒 有（n=10） 65.65±5.29 0.018 0.986无（n=14） 65.61±5.33骨髓道位置 理想（n=17） 68.26±6.62 6.813 0.000异常（n=7） 50.26±3.17

2.5 关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效影响赋值

将远期疗效（Lysholm评分）作为因变量，将移植物张力、髁间窝撞击、康复训练、骨髓道位置作为自变量，从X1～X4赋值，见表5。

表5 关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效影响赋值

2.6 多因素分析关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效影响因素

多因素分析，移植物张力、髁间窝撞击、康复训练、骨髓道位置是影响关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效的危险因素（P＜0.05），见表6。

表6 多因素分析关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效影响因素

3 讨论

近年来，随着我国建筑业、交通业的迅速发展，膝关节ACL的发生率明显增高[8]。前交叉韧带是维持人体膝关节稳定性的重要结构，一旦出现断裂，膝关节稳定性会降低，如果治疗不及时或方法不当，则会引发膝关节软骨以及半月板继发性损伤，对患者生活、工作等均造成严重不良影响[9-10]。关节镜下膝关节前交叉韧带重建术具有恢复快、疗效确切、疼痛轻等优点，可有效改善患者膝关节功能，帮助患者及早恢复正常的生活和工作[11]。但由于不同因素的影响，不同膝关节ACL患者关节镜下膝关节前交叉韧带重建术的远期疗效会受到影响。

本研究结果显示，观察组临床总有效率（91.67%）高于对照组（66.67%），观察组治疗后1月Lysholm评分高于对照组，VAS评分低于对照组，观察组并发症总发生率（4.17%）低于对照组（P＜0.05），表明关节镜下膝关节前交叉韧带重建术的近期疗效显著，明显优于Endobutton悬吊固定术。分析如下：①关节镜下膝关节前交叉韧带重建术通过关节镜观察损伤情况，提高了医生手术操作的精准性，极大地缩短了手术切口长度，降低了手术创伤性，具有疼痛轻、术后恢复快等优点。②关节镜下膝关节前交叉韧带重建术通过术前设计的隧道安放移植物，确保移植物可以达到合理的方向、位置，进而达到解剖生理性等长重建，有助于患者术后膝关节功能恢复。本研究对关节镜下膝关节前交叉韧带重建术的远期疗效影响因素进行分析，结果显示：移植物张力、髁间窝撞击、康复训练、骨髓道位置是影响关节镜下膝关节前交叉韧带重建术远期疗效的危险因素（P＜0.05）。分析如下：①移植物张力：膝关节运动时，移植物张力的影响较大，如果初始张力较小，则不能维持膝关节的稳定性，如果张力较大，则会影响植物生物学重塑[12-13]。②髁间窝撞击：移植物位置过前、髁间窝狭窄等均会造成髁间窝撞击，撞击的部位是髁间窝的顶部或外侧壁，对于合并髁间窝撞击的患者，可通过有线髁间窝成形术治疗[14-15]。③康复训练：术后康复锻炼不及时，不按要求佩戴支具，在移植物未愈合或骨髓道未愈合的情况下过早的活动，会导致移植物被牵拉，引发损伤。因此膝关节ACL患者在术后应展开正规的康复锻炼，严格遵医嘱佩戴支具，促进移植物充分愈合[16-17]。④骨髓道位置：骨髓道位置理想可有效预防移植物张力过大，提高膝关节的稳定性。骨髓道位置决定了移植物等长，在活动膝关节屈伸时，应维持移植物等长[18-20]。

综上所述，膝关节ACL患者采纳关节镜下膝关节前交叉韧带重建术治疗，近期疗效显著，疼痛及膝关节功能改善明显，但远期疗效容易受到移植物张力、髁间窝撞击、康复训练、骨髓道位置等因素的影响，临床应根据上述因素及早给予针对性处理，尽可能提高远期疗效。