不同移植物对翼状胬肉患者视力和角膜散光及泪膜功能的影响

蒋 玲,李 凤,杨 欣,万鹏飞

0引言

翼状胬肉为一种常见及多发性的眼表疾病，是由外部刺激造成角膜缘结膜血管或上皮组织发生的非感染性慢性炎症，表现为三角形或翼状的纤维血管组织从球结膜增生至角膜表面，能侵入角膜鼻侧、颞侧和双侧，常位于鼻侧，患者多生活在高原地区或为渔民、海员、砂石工人等长期户外劳动者[1-2]。翼状胬肉若未得到及时治疗可引起视觉不适、散光及视力下降等，且影响美观[3]。手术切除为治疗翼状胬肉的最常用方法，但手术可能影响患者眼表功能，不利于术后眼表恢复，因而术中如何保持眼表功能是关键。单纯翼状胬肉切除可能导致术后炎症，对血管内皮细胞及成纤维细胞产生刺激，促使其纤维化，而带有角膜缘干细胞的自体结膜移植经移植自体角膜缘组织，恢复眼表面完整性，改善角膜基质微环境，为促进角膜上皮化提供干细胞[4]，羊膜移植所用的羊膜组织则是一种透明、有韧性的基底膜，无神经、血管及淋巴管，可促进上皮细胞增生、分化、修复[5]。本文主要分析角膜缘自体结膜移植、羊膜移植分别联合翼状胬肉切除术对患者视力、角膜散光(corneal astigmatism,CAD)、泪膜功能的影响，报告如下。

1对象和方法

1.1对象前瞻性病例研究。选取2018-08/2020-03我院眼科收治的翼状胬肉手术患者96例96眼，均符合《眼科学》[6]中翼状胬肉诊断标准。纳入标准：(1)均为单眼病变，且胬肉位于鼻侧；(2)翼状胬肉侵入角巩膜缘2～6mm，充血不明显，眼屈光间质清晰；(3)患者均无眼部手术史或其他眼表疾病，自愿签署手术知情同意书及自费耗材同意书，且依从性良好可完成相关复查。排除标准：(1)复发性翼状胬肉、其他疾病引起的干眼、近1a眼部有活动性炎症或其他影响泪膜稳定性的眼表疾病者；(2)合并严重心、肝、肾功能障碍或有外伤及眼部手术操作史；(3)术前有眼部用药史或睑缘炎、过敏性结膜炎、角膜炎、干燥综合征等可引起干眼者。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1样本量估算依据均数抽样公式N=[Uασ/δ]2，Uα为检验水准α对应的U值，σ为总体标准差，δ为容许误差，依据预试验得出标准差σ=1.05，α=0.05，δ=0.1，样本量计算得N=[18.55×0.05/0.1]2≈86，考虑到10%～15%的失访率及抽样误差，样本量扩展到96例。

1.2.2翼状胬肉切除术术前3d，完善相关眼部检查，左氧氟沙星眼液滴术眼，4次/天，术前1d对泪道进行冲洗。所有手术均由同一组翼状胬肉手术技术娴熟的眼科医师完成。术前应用1%盐酸丙美卡因表面麻醉，采用2%利多卡因1mL+0.1%肾上腺素0.5mL进行结膜下浸润麻醉。齿镊夹住胬肉头部，沿头部边缘前0.5mm处以圆刀划开浅界，剪开胬肉体部上下两侧的球结膜，剖切角膜达前弹力层，在此层分离至角膜巩膜缘，对胬肉组织与表面球结膜、巩膜面之间的黏连进行钝性分离，将胬肉游离至结膜下组织，将角膜面的胬肉彻底切除，尽量清除巩膜表面的增生组织，且勿损伤半月皱襞与内直肌，酌情烧灼巩膜表面血管止血，球结膜平铺，测量裸露区域大小。

1.2.3角膜缘自体结膜移植术观察组行翼状胬肉切除联合角膜缘自体结膜移植。测量结膜植片大小，并于球结膜下注射少量2%的利多卡因。嘱患者术眼向上方转动，暴露出下方结膜区，以有齿镊尖端对比缺损区面积作标记，分离球结膜至角膜缘约0.5mm，仔细分离结膜瓣尽量不带筋膜组织仅留一层薄的结膜。植片应尽可能多携带角膜缘干细胞组织，植片大小与创面面积相当，将植片覆盖在巩膜裸露区，植片角膜缘对准创面角膜缘，以10-0尼龙线穿过浅层巩膜，于角膜缘处缝合固定，结膜缘侧进行间断缝合并固定在浅层巩膜上，取材区球结膜拉拢缝合。

1.2.4羊膜移植术对照组行翼状胬肉切除联合羊膜移植。将生物羊膜上皮面朝下铺于外露的巩膜区创面，依据创面大小对羊膜进行适度修剪，保证羊膜边缘要贴在结膜的创缘下侧，勿留羊膜下积液，以10-0尼龙线穿过浅层巩膜将植片与结膜对合后进行间断缝合。

1.2.5术后处理术后2d两组患者均予以氧氟沙星眼膏及重组牛碱性成纤维生长因子眼用凝胶，绷带加压包扎。在角膜上皮修复前予以3g/L左氧氟沙星眼膏及重组牛碱性成纤维生长因子滴眼液点眼，角膜上皮修复后改为3g/L妥布霉素地塞米松眼液4wk，4次/天，剂量递减，同时睡前使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，1次/晚，持续4wk。术后10～14d拆线。

1.2.6观察指标比较两组患者手术时间、角膜上皮愈合时间、结膜充血及水肿消退时间。于术前、术后1、3、6mo测定两组患者的裸眼视力(uncorrected visual acuity,UCVA)、泪膜破裂时间(break-up time,BUT)、泪液分泌试验(SⅠt)。BUT检测：检查者将荧光素溶液滴入结膜囊内，嘱其闭眼瞬目数次，自然睁开并注视正前方，不再瞬目，检查者以裂隙灯钴蓝光片往返扫视角膜，并计时，直至出现第一个黑斑，BUT≥10s为泪膜稳定，BUT<10s为泪膜不稳定，SⅠt：患者背光而坐，无需表面麻醉，检查前降泪液检测滤纸条置于结膜囊中外1/3交界处，后轻轻闭合眼睑，5min后取出并记录滤纸条湿润长度。于术前、术后1、3、6mo采用角膜曲率仪测定CAD，同时发放眼表疾病指数(ocular surface disease index,OSDI)问卷表，该表分为眼部症状、视觉相关功能、环境刺激三个维度，共12个条目，满分0～100分，得分越高则干眼症状越严重[7]。比较两组患者复发率，翼状胬肉术区外观分级：1级为手术区外观与正常外观无差异，2级：术区存在部分细小的巩膜血管，未超过角膜缘，未出现纤维组织，3级为术区出现未侵入角膜的纤维组织，4级为纤维血管组织侵入角膜内，本研究将3～4级定义为复发[8]。观察两组术后6mo内并发症发生情况。

2结果

2.1两组患者术前一般资料比较纳入翼状胬肉手术患者96例96眼，依据随机数字表法将其分为观察组(48例48眼，行翼状胬肉切除联合角膜缘自体结膜移植治疗)、对照组(48例48眼，行翼状胬肉切除联合羊膜移植治疗)，两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2两组患者手术一般指标比较观察组患者手术时间较对照组长，而角膜上皮愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)，两组患者结膜充血及水肿消退时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术一般指标比较

2.3两组患者手术前后UCVA比较两组患者手术前后UCVA的比较组间差异无统计学意义，而时间和交互差异有统计学意义(F组间=3.228，P组间=0.156；F时间=13.578，P时间<0.001；F交互=43.158，P交互<0.001)。术前两组患者UCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3、6mo两组患者UCVA均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后UCVA比较

表5 两组患者手术前后SⅠt比较

2.4两组患者手术前后BUT和SⅠt比较两组患者手术前后BUT比较差异有统计学意义(F组间=59.786，P组间<0.001；F时间=120.443，P时间<0.001；F交互=45.879，P交互<0.001)。两组患者手术前后SⅠt比较差异有统计学意义(F组间=105.421，P组间<0.001；F时间=26.437，P时间<0.001；F交互=62.687，P交互<0.001)。术前两组患者BUT、SⅠt比较差异无统计学意义(P>0.05),术后1、3、6mo两组患者BUT、SⅠt均较术前增加，两组间术后1、3、6mo BUT、SⅠt比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4、5。

表4 两组患者手术前后BUT比较

2.5两组患者手术前后CAD和OSDI评分比较两组患者手术前后CAD组间差异无统计学意义，时间和交互差异有统计学意义(F组间=2.687，P组间=0.184；F时间=12.469，P时间<0.001；F交互=36.718，P交互<0.001)。两组患者手术前后OSDI评分比较差异有统计学意义(F组间=46.158，P组间<0.001；F时间=77.321，P时间<0.001；F交互=145.287，P交互<0.001)。术前两组患者CAD和OSDI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后1、3、6mo两组患者CAD、OSDI评分均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术后1、3、6mo OSDI评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表6、7。

表6 两组患者手术前后CAD比较

2.6两组患者术后并发症发生率比较观察组术后6mo内并发症发生率10%(5/48，结膜肉芽肿2眼，创面愈合不良1眼，睑球黏连2眼)与对照组17%(8/48，眼部刺激征3眼，前房反应2眼，创面愈合不良2眼，巩膜坏死1眼)比较差异无统计学意义(χ2=0.801，P=0.371)。两组并发症均为轻度，可耐受，经对症处理后明显缓解，无严重后遗症。

表7 两组患者手术前后OSDI评分比较分)

2.7两组患者术后复发率比较术后6mo内，观察组复发率为6%(3/48)低于对照组21%(10/48)，两组患者复发率比较差异有统计学意义(χ2=4.360，P=0.037)。

3讨论

翼状胬肉为常见眼表疾病之一，属于慢性炎症性病变，患者常表现为球结膜纤维血管组织变性、肥厚及增生，并向角膜侵入性生长，形状酷似昆虫翅膀[9]。手术切除翼状胬肉可有效恢复角膜形状，去除遮挡部位，提高患者的视力[10]，但术后仍有一定的炎症反应、组织增生而出现干眼症状，部分甚至出现睑球黏连、结膜穹窿狭窄、眼睑外翻等严重并发症，有研究报道在手术基础上予以组织移植术如角膜缘自体结膜移植或羊膜细胞可有效促进术后瘢痕消退，提高视力，防止术后复发[11]。

本研究发现观察组患者手术时间较对照组延长，而角膜上皮愈合时间短于对照组，两组患者结膜充血及水肿消退时间比较差异无统计学意义，与聂爱芹等[12]报道结果相近，表明与羊膜移植相比，角膜缘自体结膜移植联合翼状胬肉切除术治疗翼状胬肉患者可能延长手术时间，考虑与角膜缘自体结膜移植术中切除带角膜干细胞的自体结膜组织，手术技巧要求高有关。然而本研究也发现角膜缘自体结膜移植术后角膜上皮愈合更快，因此自体结膜移植仍有优势。羊膜移植可有效修复角膜缘结膜肿瘤切除及冷冻治疗后的组织缺损，在大多数情况下，完全愈合的表面是光滑、稳定和半透明的，但无法提供角膜缘干细胞或结膜细胞，而观察组采用的角膜缘干细胞有细胞更新及组织再生能力，可提高增生活跃度，易分化为正常角结膜上皮细胞，因此术后角膜愈合更快[13]。

翼状胬肉的发生可能与局部角膜缘干细胞功能缺失，角膜无法阻挡增生的结膜，及结膜下纤维血管向角膜侵犯有关，一旦发生翼状胬肉，可侵入患者眼部组织，造成角膜形状改变，并遮挡部分光线，导致视力下降。庄博等[14]发现自体角膜缘干细胞移植可提高翼状胬肉患者术后视力，本研究术后1、3、6mo两组UCVA均改善，但组间比较差异无统计学意义，表明两种移植技术后均可有效改善翼状胬肉患者视力，羊膜移植可通过发挥抗炎、抑制新生血管与瘢痕形成作用，而使翼状胬肉发复发率下降，尤其适用于巩膜缺损区域较大或需保留结膜以便后续进行青光眼手术者，带角膜缘干细胞的结膜移植则可为病变部位的角巩膜缘提供有活力及健康的干细胞，让患者眼表微环境得到明显改善，因此有较好效果[15]。

翼状胬肉可引起结膜上皮鳞状化生，导致眼表功能损伤，而眼表功能损伤为翼状胬肉生长或复发的重要危险因素。本研究术后1、3、6mo两组的BUT、SⅠt均较术前增加，表明两种移植技术均可较好改善翼状胬肉患者泪膜功能，观察组术后1mo BUT、SⅠt较对照组短，说明早期角膜缘自体结膜移植对泪膜功能的影响较羊膜移植大，可能是因为带角膜缘干细胞的自体结膜移植扰动了正常眼表结构，减少眼部相关杯状细胞、对黏蛋白分泌产生影响[16]。本研究也发现，观察组术后3、6mo BUT、SⅠt较对照组长，这与海鸥等[17]的报道结果有相近之处，证实角膜缘自体结膜移植对远期泪膜功能的稳定更小。羊膜位于胚胎的最内层，有较好抗炎作用，能促进再上皮化，有抗血管生成、减少瘢痕及纤维化作用，同时可营养神经、促进神经再生[18]。角膜缘自体结膜移植中，自体结膜移植取角膜缘基底上的上皮层进行移植，结膜植片尽可能多携带角膜缘干细胞组织，干细胞有再生功能，可适用于移植术治疗中，促进组织细胞分裂、增殖，使结膜组织中上皮与血管向角膜内生长，从而较好重建患眼角膜缘，恢复患眼表面的生理环境，缩短受损角膜上皮恢复所需时间，减少炎症刺激，对泪膜稳定性的改善效果更好[19]。翼状胬肉形成过程中机械牵拉角膜组织，可造成角膜表面不同程度散光，既往阴洁等[20]、张海霞等[21]均指出，角膜缘干细胞移植与羊膜移植相比，术后均可较好改善CAD，但组间无差异，本研究结果与上述报道一致，表明两种移植技术改善翼状胬肉患者CAD的效果相当。此外本研究也发现，两组术后1、3、6mo OSDI评分下降，且观察组各时间的OSDI评分优于对照组，证实角膜缘自体结膜移植后干眼症状困扰较羊膜移植更少，可能是因为角膜缘自体结膜移植，经取自体球结膜以弥补角膜缘受损，相比于羊膜移植，可为缺损巩膜提供具备活力且健康的干细胞组织，从而促进损伤角膜快速修复，球结膜瓣中有血管，移植后可快速适应并阻止结膜纤维组织与新生血管进入角膜，起到较好的阻碍作用[22]。

角膜自体结膜移植术片包含约0.5mm的角膜缘及周围角膜组织，术后可获得较好解剖结构与功能，使角膜缘屏障功能再次得到保证，继而降低翼状胬肉复发率，但与羊膜移植术相比，这类手术带来更多眼表干扰，需更长时间及更熟练的手术技巧[23]。既往章爱武等[24]发现翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植后复发率为20%，并发症发生率为8%，Hussain等[25]研究干细胞移植与羊膜移植相比，外观更美观，复发率更低。本研究观察组术后6mo内复发率低于对照组，与上述报道结果相近，而两组观察组术后6mo内并发症发生率无差异，表明角膜自体结膜移植应用于翼状胬肉术患者中，可降低复发风险，且不增加并发症风险[26]。当然考虑到角膜缘自体结膜移植片取自自身眼表组织，取材有限，而羊膜移植材料丰富，不会损伤眼表结构，在临床实践中需充分考虑患者情况选择合适的方案。

综上所述，角膜缘自体结膜移植与羊膜移植均可较好改善翼状胬肉切术患者的视力、泪膜功能、CAD，且前者对泪膜功能的改善作用更好，复发更低。