独活寄生汤加减联合臭氧治疗膝骨关节炎的疗效观察

章伟祥，徐琦，李得明，张臣，都巍，胡侃，江佳珺

（湖州市南浔区中医院骨科,浙江 湖州 313009）

0 引言

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是以膝关节疼痛及功能障碍为主要临床表现，是发生在中老年群体中一种常见的慢性退行性疾病，本病可严重影响患者的关节功能及生活质量[1]。KOA在40岁以上的人群中患病率约为36.4%，随着全球人口老龄化的进程加快，本病的发病率呈现逐年上升趋势，将给社会带来极大的经济负担[2,3]。目前西医治疗KOA的方法主要包括两种，一是以口服非甾体抗炎药、阿片类镇痛药为代表的西药干预疗法，因其不良反应较多，导致临床应用受到一定限制；另一种是以关节置换术、关节成形术为代表的手术干预疗法，由于此类手术成本高，创伤大，从而降低了患者接受度[4]。近年来，国家提倡“中西医结合、中西药并用”，使得中西医联合治疗KOA的应用不断增多，并展示出独特的优势和显著的疗效。医用臭氧因其具有强大的抗炎镇痛作用而被广泛应用于KOA的治疗，取得了良好的临床疗效[5,6]。中医经典名方独活寄生汤具有良好的镇痛、抗炎、扩张血管、改善循环以及调节免疫功能等作用，在临床上常用于治疗膝骨关节炎等骨科疾病，且疗效确切，副作用小[7]。故本研究以独活寄生汤为主方联合应用臭氧关节腔注射治疗KOA，观察其对KOA临床症状的改善效果，客观评价其临床疗效及安全性，以期为优选治疗方案提供依据。

1 临床资料

1.1 病例信息

选取2018年9月至2019年11月之间于我院骨科门诊及住院的KOA患者90例。其中，治疗组45例，男18例，女27例；年龄50~75岁，平均63岁；单侧26例，双侧19例；病程0.6年至13年，平均5.2年。对照组45例，男16 例，女29例；年龄51~73岁，平均61岁；单侧29例，双侧16例；病程0.4年至15年，平均5.9年。两组患者的性别、年龄、病程等基线信息具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[8]中关于膝关节骨关节炎的诊断标准：（1）近1个月内反复出现膝关节疼痛；（2）X线片（负重位或站立位）示软骨下骨硬化、关节间隙变窄和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；（3）年龄在50岁以上；（4）晨僵时间≤ 30min；（5）活动时有骨擦感（音）。满足上述标准中（1）和“（2）、（3）、（4）、（5）条中的任意 2 条”即可诊断。

KOA的临床分期根据X线改变的Kellgren & Lawrance分级：0级：正常；Ⅰ级：轻微骨赘；Ⅱ级：明显骨赘，但未累及关节间隙；Ⅲ级：关节间隙中度变窄；Ⅳ级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化。

1.3 纳入标准

（1）年龄在50~75岁之间，性别不限；（2）符合西医诊断标准；（3）X 线改变的Kellgren & Lawrance分级Ⅰ~Ⅲ级；（4）纳入研究2周前未接受过其他治疗。（5）完全自愿参加本研究，依从性好且签署知情同意书者。

1.4 排除标准

（1）合并其他膝关节炎性疾病；（2）有过敏体质，或对本研究中的臭氧、中药反应者；（3）合并严重心脑血管、肝、肾和血液疾病等疾病者；（4）妊娠、哺乳期妇女以及精神病患者；（5）Kellgren & Lawrance分级为Ⅳ级患者。

2 方法

2.1 随机分组

按照就诊先后顺序将90例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组45例。

2.2 治疗方法

治疗组给予中药独活寄生汤加减联合臭氧关节腔注射治疗方法。中药组成包括：独活、桑寄生、茯苓各12 g，牛膝、杜仲、当归、芍药、熟地黄、桂枝、川芎、防风各 9 g，人参、秦艽、甘草各6 g，细辛3 g，可根据患者临床症状进行加减，1剂/天，水煎服，日2次温服，早晚各1次。治疗组在口服中药的基础上，选用医用臭氧治疗仪(OZOMED Basic型德国卡特)抽取浓度30µg/mL的医用臭氧20mL关节腔内注射，每周1次，共治疗4周。

对照组给予独活寄生汤加减联合塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司生产）口服，每日1次，1次1粒，于餐后半小时服用，共治疗4周。

2.3 观察指标

分别于治疗前及治疗4周后对两组患者的视觉模拟评分法(VAS)、骨关节炎指数评分(WOMAC)、患膝关节压痛、肿胀、活动度评分进行观察记录。

2.4 疗效评定

参照《中药新药临床研究指导原则疗效评定标准》[9]对疗效进行评价，临床控制：关节活动正常，疼痛消失，评分较治疗前减少超过90%；显效：关节活动不受限，疼痛消失，积分减少小于90%，但超过70%；有效：关节活动轻微受限，伴有轻微疼痛，积分减少小于70%，但超过30%；无效：关节活动及疼痛等症状无明显改善，积分减少不足30%。

2.5 统计分析

本研究数据统计分析运用SPSS 19.0统计学软件实现，计量资料以（±s）表示，符合正态分布者采用t检验，非正态分布者运用秩和检验；计数资料以χ2检验，将检验水准α值设定为0.05，当P<0.05时，其差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组治疗前后评分比较

治疗前两组患者的VAS评分、WOMAC评分、压痛、肿胀、活动度评分比较，其差异无统计学意义(P>0.05)。结果显示，经治疗4周，两组患者的VAS评分、WOMAC评分、压痛、肿胀、活动度评分较治疗前相比，其差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗组与对照组治疗后的各疗效评分比较，其差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者治疗前后的WOMAC评分、VAS评分、压痛、肿胀、活动度评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后的WOMAC评分、VAS评分、压痛、肿胀、活动度评分比较（±s，分）

组别 时间 WOMAC评分 VAS评分 压痛 肿胀 活动度治疗组 治疗前 106.2±11.2 6.6±1.7 1.44±0.75 1.31±0.73 1.22±0.73治疗后 47.8±5.5 3.1±1.1 0.55±0.58 0.60±0.61 0.40±0.49对照组 治疗前 104.4±10.9 6.4±1.6 1.40±0.75 1.35±0.57 1.37±0.68治疗后 49.9±4.9 3.0±1.1 0.57±0.54 0.77±0.68 0.57±0.54

3.2 总有效率

治疗组总有效率为93.33%，对照组为91.11%，结果提示两组均取得了较好的临床疗效，两组的总有效率比较其差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组临床总有效率比较(n,%)

3.3 不良反应

治疗期间，治疗组出现1例下肢轻度肿胀患者，对照组患者出现胃肠道刺激反应1例，两组患者的不良反应发生率均为2.2%，其差异无统计学意义(P>0.05)。

4 讨论

KOA又称之为退行性膝关节炎，是一种以关节软骨损伤、继发性滑膜及骨质增生为主要病理改变的退行性疾病，常有膝关节活动受限、疼痛、僵硬、肿胀及弹响等临床特征[10]。据WHO统计，KOA在全球致残因素中位居第11位，在我国60岁以上的人群中约有19.4%患有KOA，目前本病早期治疗多以口服非甾体类药物(NSAID)改善症状、营养关节软骨为主，长期服用存在诸多不良反应，因此寻求安全有效的治疗方法亟待解决[11-13]。

塞来昔布为环氧合-2选择性抑制剂，与NSAID类药物相比，对胃肠道的刺激性小，是目前治疗KOA较为安全有效的药物之一。但也有研究报道称该药物存在诱发心血管系统疾病的风险，刺激胃肠道，同样不适宜长期服用[14]。医用臭氧作为一种强氧化剂对大部分病毒、细菌具有灭活作用，臭氧关节腔注射可以提高超氧化物歧化酶、清除活性氧对细胞组织的损伤，目前已成为KOA临床治疗的新方法，并展示出较为显著的疗效[15,16]。医用臭氧不仅具备与NSAID类药物相似的疗效，而且无NSAID类药物的副作用，具有良好的应用前景。臭氧存在一定的潜在细胞毒性，因此要精准把控其剂量与注射频率，方能达到理想的治疗效果，目前研究表明低浓度（20~30µg/mL）的臭氧可获得显著且安全的治疗效果，是值得推广应用的关节腔注射浓度[17]。马洪良等[18]的一项有关臭氧关节腔注射治疗KOA的Meta分析表明：臭氧关节腔注射治疗KOA疗效显著，可有效改善患者的关节活动度及提高其生活质量。

KOA在祖国医学中当属于“骨痹”“痹证”等范畴，中医认为，KOA病属“本虚标实”，是以肾肝不足为其本，经络痹阻为其标，而风、寒、湿皆可为病因，治则原则应以补肝益肾、祛风除湿等为主。独活寄生汤出自孙思邈所著的《备急千金要方》，由独活、桑寄生、杜仲、牛膝等十五味中药组成，具有补益肝肾、强筋健骨、祛风除湿之功效。独活寄生汤作为经典方剂被广泛地运用于临床研究，在KOA的治疗上展示出独特优势，并获得较好的临床反馈[19,20]。现代药理学及实验研究发现，独活寄生汤治疗KOA主要是以黄酮类、甾体类、多糖类及香豆素类等有效活性成分为基础，通过参与调控相关炎性因子、抑制细胞外基质降解、干预氧化应激以及影响细胞增殖与凋亡等不同途径进而发挥治疗作用，体现了中药作用于疾病的多成分、多靶点、多途径的特点[7]。

本研究结果表明，在治疗4周后，两组患者的VAS评分、WOMAC评分、压痛、肿胀、活动度评分较治疗前相比，其差异具有统计学意义(P<0.05)，说明两组干预方法可以有效地改善患者的临床症状，而且治疗组与对照组疗效相当，本研究显示医用臭氧取得与非甾体类抗炎药塞来昔布相似的临床疗效，且安全性良好。

综上所述，采用独活寄生汤联合臭氧关节腔注射治疗KOA的疗效确切，安全可靠，可有效地减轻患者的疼痛症状，改善膝关节功能，提高治疗效果，一定程度地提升了患者生活质量，因此，此方法值得临床应用推广。