MRI动态增强检查在非肿块样强化乳腺癌诊断中的价值研究

陈林丽，陈 婷，刘 佳

（重庆医科大学附属第二医院放射科 重庆 400010）

乳腺癌是威胁女性健康的恶性肿瘤之首[1]。乳腺癌MRI增强可以表现为肿块样强化，也可以表现为非肿块样强化，非肿块样强化（non-mass-like enhancement, NMLE）病变的定义来源于MRI乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS），指“不具备肿块特征的强化区域，其范围很小或很广泛，其内部强化与周围正常乳腺组织强化方式不同”[2]。有研究发现青年人患非肿块样乳腺癌的比例更高[3]。NMLE乳腺癌由于病灶中间夹杂正常的纤维腺体和脂肪组织，乳腺X线和超声检出阳性率较低，MRI动态增强通过血供特征显示病灶，具有较高的敏感性。本研究通过对我院32例非肿块样强化乳腺癌患者的MRI动态增强影像特征进行分析总结，探讨MRI动态增强在该病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月—2020年12月在本院行乳腺MRI检查的患者，纳入标准：①乳腺MRI检查拟诊为NMLE的患者；②MRI检查包括常规序列及LAVA序列，图像质量佳；③MRI检查均在术前进行，检查后行手术或穿刺取得病理结果。

符合上述条件的患者共32例，均为女性，均单侧发病，年龄31～61岁，平均年龄41.6岁；病程长短不一，其中有21例患者无明显症状，于体检时偶然发现，其余患者表现出乳腺疼痛、乳腺可疑包块等症状。

1.2 检查方法

患者均行GE 1.5T超导型磁共振扫描，采用乳腺专用表面线圈。取俯卧位，双乳自然下垂，扫描中保持身体不动。轴位扫描范围从腋窝至乳房下界进行扫描，包括双侧全部乳房及腋窝，矢状位以乳头为中心，从左至右完整包括整个乳腺。

常规MRI平扫采用以下序列：轴位T2WI压脂（STIR），TR 5000 ms，TE 85 ms，层厚5.0 mm，间距0.5 mm，视野38 cm×38 cm，矩阵288×192；轴位T1WI扫描（FSE），TR 500 ms，TE 9 ms，层厚5.0 mm，间距0.5 mm，视野38 cm×38 cm，矩阵320×224。矢状位T2WI饱和压脂（FSE），TR 4000 ms，TE 80 ms，层厚6 mm，间距1 mm，视野20 cm×20 cm，矩阵288×224。

动态增强扫描采用轴位LAVA压脂T1WI序列，TR 3.7 ms，TE 1.7 ms，层厚2.8 mm，间距-1.4 mm，反转角12°，视野38 cm×38 cm，矩阵288×288。对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）20 mL，高压注射器于肘正中静脉注射，注射速率为2.5 mL/s，对比剂注射完后以同样速率注射等量0.9%氯化钠溶液20mL。对比剂注射前扫描一期作为蒙片，对比剂注射的同时开始扫描，连续扫描7期，单期扫描时间为55 s。

1.3 影像分析

取病灶强化最明显区为感兴趣区，用Functool功能软件（ADW4.6工作站）对感兴趣区进行信号强度测量，绘制时间-信号强度曲线（time signal intensity curve, TIC）。Ⅰ型曲线为缓慢上升型；Ⅱ型曲线为上升平台型；Ⅲ型曲线为速升速降型。

所有图像均由2位经验丰富的放射科医生在不知病理结果的情况下共同讨论读片，主要对病变的形态、强化分布及TIC等进行评价。

2 结果

32例患者均经手术病理证实为乳腺癌，其中高级别导管内癌9例（28.1%），浸润性导管癌18例（56.3%），浸润性导管癌及小叶癌5例（15.6%）。其影像学特征如下。

2.1 病灶强化分布特点

32例病例中3例呈线样分布（9.4%）、17例呈段样分布（53.1%）（图②）、8例呈区域样分布（25.0%）（图③）、4例呈多区域样分布（12.5%）（图④）。

2.2 时间-信号强度曲线

32例病例中21例TIC呈上升平台型（65.6%）（图④），11例呈速升速降型（34.4%），未见缓慢上升型。

2.3 其他异常表现

11例（34.4%）患者出现乳头凹陷症状；14例（43.8%）患者出现皮肤增厚症状；13例（40.6%）患者出现同侧腋窝淋巴结肿大症状。

动态增强扫描减影后的最大密度投影图像可见18例（56.3%）病变区出现增多增粗血管影；13例蒙片出现乳导管扩张（40.6%）（图①）。

图1 乳腺癌患者影像学表现

2.4 MRI动态增强检出率与超声检出率比较

MR动态增强的检出率81.3%（26/32）高于彩超检出率62.5%（20/32）。见表1。

表1 MRI动态增强和彩超对非肿块样强化乳腺癌的检出率比较 （例）

2.5 MRI平扫检出率与MR增强检出率比较

MRI动态增强的检出率81.3%（26/32）高于MRI平扫检出率15.6%（5/32）。见表2。

表2 MRI平扫和MR动态增强对非肿块样强化乳腺癌的检出率比较（例）

3 讨论

乳腺癌好发于中老年女性且日趋年轻化，早诊断、早治疗是提高乳腺癌存活率的关键。超声、X线摄影、MRI等影像检查是目前乳腺癌诊断及鉴别诊断的主要手段。X线摄影和超声是最常用的乳腺影像检查方法，在乳腺癌的诊断中发挥了重要作用，但对于NMLE乳腺癌，临床触诊困难，病理类型广泛且缺乏典型的影像表现，是乳腺癌影像诊断的难点。由于NMLE乳腺癌病灶松散，其内可夹杂正常的纤维腺体组织，X线摄影和超声的敏感性低，MRI具有良好的软组织分辨率及空间分辨率，能进行多参数、多方位成像，能充分显示NMLE乳腺癌的形态学及血流动力学特征，MRI动态增强通过血供特征显示病灶，具有较高的敏感性[4-6]。

美国放射学会推出的2013版BI-RADS将乳腺MRI增强病变分为点样强化、肿块样强化及非肿块样强化，后者分布方式主要有局灶、线样、段样、区域、多区域及弥漫分布6类。本组病例中以段样分布为主，其次是区域性强化，与文献报道一致[7-9]。段样分布呈以乳头为尖端的三角形或锥形强化，范围为一支导管及其分支，其病理基础是导管内癌早期起源于一个导管束的某分支。区域性强化的强化范围更大，可累及多个象限，与导管分布不一致，与周围组织界限不清。TIC表现的是增强后病变信号强度随时间变化的特征，能直观反映肿瘤的血流动力学特点，本研究中NMLE乳腺癌的TIC类型以Ⅱ型平台型为主，与文献报道一致[8]，一般认为Ⅱ型在良恶性病变中均可见。NMLE乳腺癌内可夹杂正常纤维腺体组织，接受部分正常腺体血供而获得营养，导致肿瘤新生血管较少，因此强化相对较缓、廓清相对较慢。

NMLE乳腺癌动态增强不具备肿块特征，无占位效应和明确边界，可与非哺乳期乳腺炎相鉴别。与肉芽肿性小叶性乳腺炎鉴别：肉芽肿性小叶性乳腺炎除乳晕区外其余地方均可发生，脓腔较小，沿导管走向分布；与浆细胞性乳腺炎鉴别：浆细胞性乳腺炎好发于乳晕后方，单发或多发脓腔，发生于非哺乳期及孕期。MRI动态增强对脓肿显示较好，对非哺乳期乳腺炎及NMLE乳腺癌的鉴别诊断有重要价值[10-11]。

综上所述，MRI动态增强通过多参数、多方位成像，充分显示形态学及血流动力学特征，有助于NMLE乳腺癌的诊断及鉴别。其诊断的敏感度和特异度均高于传统的超声诊断及MRI平扫。本次研究中还具有不足之处如样本选取较少，还需不断完善，后续研究可以考虑进行影像组学分析，通过人工智能方式进一步提升诊断准确率。