骨科日间手术医护一体化管理流程学习曲线研究

张银平，刘燕武，黄桂玲

(1.武汉大学中南医院 骨科中心，湖北 武汉 430071；2.武汉理工大学 安全科学与应急管理学院，湖北 武汉 430070)

日间手术是指需要住院进行手术的患者在入院当天完成手术及相关治疗并出院的住院模式[1]。日间手术的概念最早由英国小儿外科医生Nicoll提出，20世纪50年代在欧美国家开始得到重视，并在20世纪80年代得到迅猛发展，现在日间手术已经成为欧美国家主流的手术模式。日间手术可以缩短手术等待时间和住院时间，降低住院费用，提高病床周转率，节省医疗资源和成本，成为择期手术的重要组成部分[2]。当前我国正处于医改的关键时期，合理开展日间手术有利于满足患者的医疗需求，提高全社会医疗资源的利用率，对整体上解决我国当前面临的“看病难、看病贵”问题有着重要的作用。然而，开展日间手术的医疗机构一般要求配有比传统大医院更精细的术前评估流程、更先进的手术室设备和条件、更专业的医疗团队、更科学的就医流程、更完备的术后随访系统。因此，自2005年上海首次引入日间手术以来，日间手术在我国推广缓慢。

国家卫生计生委提出要在2020前使我国日间手术的总体比例达到30%左右[3]。根据日间手术模式成熟的欧美国家经验，骨科日间手术是所有日间手术中占比最高的种类[4]。目前，国内各大医院骨科病床少，患者多，“住院难、周期长、手术迟、手术贵”等矛盾突出，推广骨科日间手术具有现实性和必要性[5]。与骨科日间手术临床实践发展不充分相一致，目前关于骨科日间手术理论研究也处于探索阶段，已有研究主要集中在骨科日间手术的实施条件[6-7]、管理模式绩效[8-10]和手术实施的经验总结[11-12]3个方面。但部分研究是定性的经验总结，或仅使用简单的描述性统计方法，缺乏运用统计学方法进行深度分析的研究。

日间手术的开展对整个医疗团队，包括手术医师、麻醉师、药剂师、护理人员等提出了更高的责任要求与医疗要求，这就要求采取有效的日间手术管理模式控制更大可能的医疗风险。国外医疗机构一般通过日间手术中心模式组建日间手术医疗团队来开展日间手术，但是我国因医疗发展水平、医疗体制不同，目前各个医院根据实际情况分别尝试集中、分散、集中与分散并行等几种管理模式，并在实践中不断完善各自的管理模式[13]。学习曲线代表实践者通过学习与经验的积累不断改进工作效率的过程[14]。学习曲线在研究医疗技术发展规律和提高医疗技术水平等方面有着广泛的应用[15]。目前各个医院的日间手术管理模式还在不断实践与改进中，通过对医疗团队日间手术管理流程学习曲线的研究，可以更有效地发现管理流程中有待改进的地方，从而提升日间手术的治疗质量和医疗安全，加速日间手术的推广。

2017年11月，国家卫生计生委和人社部确定了129家三级医院作为日间手术试点医院，武汉大学中南医院是试点医院之一，其中骨科中心是试点科室。为了有效推进骨科日间手术的发展，骨科中心从2018年4月推行日间手术，通过建立日间手术病房，参考其他医院的成功经验，运用业务流程再造理论[16]，制定骨科日间手术医护一体化管理流程，并将这套医护一体化管理流程运用于骨科日间手术中。经过一段时间的运行，这种管理模式趋于成熟，有必要对这套日间手术管理模式运行经验进行归纳总结。因此，笔者基于2018年4月1日至2019年8月30日评估可以实施日间手术的405名患者的临床资料，探索医护团队在实施一体化流程管理过程中的学习曲线规律，分析影响骨科日间手术中途退出的影响因素，总结经验，为全面推进骨科日间手术做准备。结合骨科中心的实际情况，将骨科日间手术定义为：在2日(48 h)内出院完成的手术或操作。

1 资料与方法

1.1 基本资料信息

选取2018年4月1日至2019年8月30日骨科中心收治的405例日间手术患者。其中，男性220例，女性185例；平均年龄40.43岁；创伤与显微骨科收治患者279例，脊柱与骨肿瘤科收治患者92例，关节与运动医学科收治患者34例。

1.2 骨科日间手术医护一体化管理流程

(1)医护一体化管理流程的保障条件。根据人民卫生出版社《日间手术》的推荐术种，结合我院实际情况，骨科中心3个科室开始有序开展日间手术，将10种手术纳入日间手术管理的示范单元。我院日间手术术种已在医保局备案，不受医保报销的限制，在HIS系统创建了“日间病房”管理模块，简化了部分病历，与医技科室、麻醉手术科合力打通了日间手术患者的绿色通道。为了鼓励各科室积极开展日间手术，医院将日间手术开展情况作为2018—2020年改善医疗服务行动计划的重要考核指标。为了推动我院日间手术工作的开展，医务处为进入日间手术管理的临床科室制作了日间手术管理用章，标示于检查申请单上。医技科室可开通优先就诊通道，安排日间手术的患者在急诊患者之后、平诊患者之前就诊。这些措施和制度为有效实施日间手术医护一体化管理流程提供了有力的保障。

(2)医护一体化流程管理的具体内容。综合借鉴四川华西模式、上海申康模式、北京同仁模式等日间手术的先进经验，科学制定骨科中心日间手术医护一体化管理流程。对管理流程中门诊就诊、预约及办理入院、术前宣教、麻醉评估、术前检查、日间手术、术后复苏观察、出院评估、出院及出院后随访等各个环节都制定了确实可行的子流程。为有效实施医护一体化管理流程，骨科中心组建了固定医生、固定麻醉师、固定护士和固定随访医护人员的“四固定”团队，保证患者在就诊治疗过程中的每个步骤均能找到责任人，以实现日间手术快速康复为主旨、高效运转为中心的目的。

1.3 统计方法

采用SPSS23.0软件处理数据，计数资料采用频数和百分率(%)表示，各分类变量对日间手术成功与否的影响采用卡方检验，日间手术是否成功多因素分析采用后向步进(条件)logistic回归，检验水准α=0.05。

2 结果与讨论

2.1 日间手术医护一体化管理流程学习曲线特征

基于医院信息系统，按月统计2018年4月1日至2019年8月30日实施日间手术的患者和中途退出患者，如图1所示。

从图1可以看出：自2018年4月1日开展骨科日间手术以来，4月份只有1名入院评估可以实施日间手术的患者，最后中途退出；2018年5月没有实施日间手术的患者，也没有中途退出的患者；2018年6月只有1名入院评估可以实施日间手术的患者，最后中途退出；2018年7月共有13名入院评估可以实施日间手术的患者，7人成功实施日间手术，另外6人中途退出；从2018年8月起，每个月入院评估可以实施日间手术患者的成功率开始明显提高。

图1 每月成功实施日间手术患者与中途退出患者统计

2018年7月至2019年8月相邻各月之间日间手术成功率的成对比较卡方检验结果如表1所示，骨科日间手术医护一体化管理流程学习曲线如图2所示。综合表1和图2可以观察出骨科日间手术医护团队实施一体化管理流程的学习曲线特征：自2018年4月1日开展骨科日间手术以来，4月份、6月份各有1名患者初步评估可以进行日间手术，但最终都中途退出；2018年7月初步评估可进行日间手术的患者多起来，但是中途退出的患者较多，实施日间手术的成功率较低，其与2018年8月实施日间手术成功率在统计上有显著差异(P<0.05)；2018年8月至2019年8月相邻各月之间实施日间手术成功率在统计上无显著差异(P>0.05)。因此，可以认为2018年4月至7月是骨科日间手术医护一体化管理流程的学习阶段，从2018年8月开始进入成熟阶段。同时，2018年4—6月初步评估可以进行日间手术的患者很少，而且最终都中途退出，表明这3个月主要是日间手术团队学习各项业务流程和管理流程的阶段，是日间手术团队各成员训练磨合期。总结这一阶段的经验和教训将有助于加速日间手术推广到其他术种的学习过程。

表1 2018年7月至2019年8月相邻各月日间手术成功率的成对比较卡方检验结果

图2 骨科日间手术医护一体化管理流程学习曲线

然而，在骨科日间手术医护一体化管理流程运行成熟期，虽然日间手术成功率(退出率)在统计上没有显著差异，但是退出率仍然偏高且具有一定的波动性。这表明当前医护一体化管理流程仍然存在改进空间，需要深入探索影响日间手术成功率的相关因素。通过确定显著影响日间手术成功率的相关因素，可以进一步优化骨科日间手术医护一体化管理流程，降低日间手术退出率及其波动率。

2.2 日间手术医护一体化管理流程的单因素影响分析

根据医院管理信息系统提供的骨科日间手术患者信息，探讨患者性别、患者来源、患者年龄、医疗付款方式、手术级别、麻醉方式、出院科室等因素对骨科日间手术医护一体化管理流程实施成功率的影响。各分类变量的赋值方法及卡方检验结果如表2所示。

表2 各分类变量的赋值方法及卡方检验结果

从表2可以看出：患者性别、医疗付款方式、患者来源、出院科室4个因素对日间手术成功率在统计上无显著影响(P>0.05)；麻醉方式、手术级别、患者年龄3个因素对日间手术成功率在统计上有显著影响(P<0.05)，这3个因素对日间手术成功率影响的进一步统计结果如表3所示，3个因素各组之间成对比较结果如表4～表6所示。

表3 麻醉方式、手术级别、患者年龄3个因素与患者标识交叉表

表4 麻醉方式与日间手术成功率成对比较卡方检验结果

表5 手术级别与日间手术成功率成对比较卡方检验结果

表6 患者年龄与日间手术成功率成对比较卡方检验结果

从麻醉方式看，实施全身麻醉、局部麻醉和联合麻醉的骨科日间手术成功率分别为77.5%、91.4%和85.6%。这表明实施局部麻醉的患者日间手术成功率最高，联合麻醉次之，全身麻醉最低。因此，为提高骨科患者日间手术成功率，在患者病情允许的情况下，宜优先考虑局部麻醉。

从手术级别看，骨科患者实施日间手术成功率随着手术级别的提高而降低，一级、二级、三级、四级手术患者实施日间手术成功率分别为95.2%、89.5%、75.9%和33.3%，四级手术患者实施日间手术的成功率尤其低。因此，为提高患者实施日间手术的成功率，宜主要考虑一级和二级手术患者，适当考虑条件比较合适的三级手术患者，尽量避免考虑四级手术患者。

从患者年龄看，0～17岁、18～40岁和41～65岁3个年龄段的骨科患者实施日间手术成功率分别为87.0%、89.0%和83.7%，差别在统计上不显著，但是66岁及以上年龄段患者实施日间手术成功率仅为70.6%，与其他3个年龄段的日间手术成功率在统计上有显著的差异。因此，为提高患者日间手术实施成功率，一般不应该考虑对66岁及以上年龄的患者实施日间手术。

2.3 骨科日间手术成功与否的logistic回归

日间手术是否成功实施是一个二分类变量，研究日间手术成功与否的影响因素适合用二元logistic回归。将患者性别、患者年龄、患者来源、医疗付费方式、手术级别、麻醉方式、出院科室、手术费用等作为自变量，研究这8个因素对骨科日间手术成功与否的影响。其中，患者年龄为患者实际年龄，手术费用以千元为单位。由于手术级别、患者来源、出院科室、麻醉方式、医疗付费方式5个变量是多分类变量，在进行logistic回归时需要编码。在自变量有m种多分类的情况下，需要设立m-1个虚拟变量，以表达这些类型与参照类(m-1个虚拟变量的编码都为0)的差异。例如手术级别分一级、二级、三级、四级4个类别，需要3个虚拟变量，一级、二级、三级、四级的编码分别为(1,0,0)、(0,1,0)、(0,0,1)、(0,0,0)，其中四级为参照类。再如麻醉方式分全身麻醉、局部麻醉、联合麻醉3个类别，需要2个虚拟变量，全身麻醉、局部麻醉、联合麻醉的编码分别为(0,0)、(1,0)、(0、1)，其中全身麻醉为参照类。

采用向后步进(条件)法进行二元logistic回归，回归结果如表7所示。由表7可以看出，患者年龄、手术级别、麻醉方式、手术费用4个因素对骨科日间手术成功与否在统计上具有显著影响。其中，患者年龄每增加1岁，日间手术的发生比是原来的0.974；手术级别为一级的日间手术发生比是四级日间手术发生比的14.189倍，手术级别为二级的日间手术发生比是四级日间手术发生比的6.483倍，手术级别为三级的日间手术发生比是四级日间手术发生比的2.325倍；实施局部麻醉的日间手术发生比是实施全身麻醉的日间手术发生比的3.163倍，实施联合麻醉的日间手术发生比是实施全身麻醉的日间手术发生比的1.790倍；手术费用每增加1 000元，日间手术的发生比是原来的0.723。一般说来，手术费用越高，手术的复杂程度和难度越高，日间手术实施的成功率会降低。总之，logistic回归结果不仅验证了单因素分析的结论，还对每一种因素对日间手术实施成功率的影响程度给出了定量结论。

表7 logistic回归结果

3 结论

(1)骨科中心日间手术医护一体化管理流程的学习阶段大约为4个月的时间，自2018年8月进入成熟期；单因素卡方分析表明，影响骨科中心日间手术成功率的主要因素有患者年龄、手术级别、麻醉方式3个因素；logistic回归进一步验证了单因素卡方检验的结论，发现患者年龄、手术级别、麻醉方式和手术费用等因素对骨科日间手术成功与否具有显著的影响，并给出了这些因素对日间手术发生比影响的定量结论。

(2)从这些统计结果可以得到改进骨科日间手术成功率的基本建议：一是原则上66岁及以上的老年患者不宜实施日间手术；二是三级、四级手术患者，特别是四级手术患者，不宜实施日间手术；三是在患者病情允许的前提下，实施局部麻醉有助于提高日间手术成功率；四是手术费用可以作为判断日间手术成功率的一个重要指标，预估患者的手术费用可以作为评估患者是否适合日间手术的一个依据。

(3)由于医院信息管理系统所提供信息的有限性，还存在一些重要的影响因素没有考虑到。比如患者受教育程度、婚姻状况、家庭成员情况、患者居住地所在社区医疗服务水平等因素都会对日间手术成功率产生影响。未来可考虑进一步系统识别这些影响因素，完善日间手术患者基本情况登记表，并基于这些新的数据更深入地研究骨科日间手术医护一体化管理流程学习曲线的影响因素。