下颌中低位阻生牙拔除术后盐酸米诺环素软膏明胶海绵填塞的效果

王文雅 郑升标

汕尾逸挥基金医院 广东省汕尾市第二人民医院口腔科，广东汕尾 516600

第三磨牙俗称“智牙”，往往因为骨量不足萌出受限造成周围组织红肿、疼痛，严重者造成面部肿胀，甚至形成面瘘，影响患者的工作学习，常见于下颌，所以予预防性拔除[1]。由于下颌中低位阻生牙的特殊位置，操作空间有限，手术创伤大，术后易造成创口不同程度的肿胀、张口受限、疼痛等并发症。对拔牙创口进行不同的处理方式可有效减少拔牙术后出血、疼痛、干槽症的发生。但盐酸米诺环素软膏明胶海绵填塞创口的临床疗效报道较少，因此本研究采取下颌中低位近中或水平阻生牙拔牙术后创口填塞盐酸米诺环素软膏明胶海绵或碘仿明胶海绵两种方式，探讨其对拔牙术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2019年6月在我院行下颌中低位近中或水平阻生牙拔除患者120例，纳入标准[2]：①符合下颌中低位阻生牙拔牙指征，术前拍下颌侧位片或锥形束计算机断层扫描（CBCT）；②患者身体健康；③对肿胀、疼痛、出血等具有判断能力。排除标准[3]：①对四环素（盐酸米诺环素软膏）有过敏史或过敏体质者；②存在严重全身疾病或者拔牙禁忌证者，如癫痫、精神病、肝肾功能不全及癌症等；③妊娠期，哺乳期，生理期妇女；④冠周炎，近期正在服用抗生素者；⑤下颌第二磨牙缺失或无法行治疗保存的残冠者。按时间分组，2018年7月至2019年6月入组患者为试验组，共61例，男30例，女31例，平均年龄（28.33±5.93）岁，近中阻生29例，水平阻生32例；2017年6月至2018年6月入组患者为对照组，共59例，男37例，女22例，平均年龄（29.69±8.22）岁，近中阻生31例，水平阻生28例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

吸收性明胶海绵（祥恩医疗科技发展有限公司，产品册证号20163642299，国药准字H32024096），用消毒剪刀剪成1 cm×1 cm×0.5 cm，对照组用碘仿粉末均匀沾上制备好的海绵上，放置于棕色无菌瓶中备用；试验组在制好的海绵上，一面涂布盐酸米诺环素软膏软膏，对折后有膏药溢出即可，放入拔牙窝。盐酸米诺环素软膏（Sunstar INC公司，进口药品注册证号H20150106，国药准字Z61020812，规格10 mg∶0.5 g），碘仿（武汉鑫口瑞医疗科技有限公司，国药准字H31020740，备案号鄂卫消证号[2017]第0001号）。

1.3 方法

患者确诊后给予拍术前片，签署拔牙手术同意书，进行规范拔牙操作，常规消毒口腔及颌面部，2%盐酸利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，规格5 ml∶0.1 g×5支/盒）5 ml加0.1%盐酸肾上腺素（遂成药业股份有限公司，国药准字H41021054，规格1 ml∶1 mg×10支/盒）3滴，行神经阻滞麻醉，若存在软组织阻力，进行翻瓣解除阻力，若遇远中骨阻力时用快机解除，尽量保全骨组织，近中阻生将切割牙冠，分块取出牙冠，尽量用微创的方式进行拔牙，结束时清除不良软组织、牙体碎片及拔牙窝内小的碎骨片，填塞材料，复位拔牙窝，缝合止血，见图1。

图1 拔牙手术过程示意图

试验组予拔牙窝填塞盐酸米诺环素软膏明胶海绵，对照组予填塞碘仿明胶海绵，见图2。交待术后注意事项，术后服用抗生素3 d，口服头孢呋辛酯片0.25 g，2次/d，甲硝唑片0.4 g，3次/d，布洛芬缓释胶囊0.3 g，必要时，长期备用医嘱。

图2 张口度，面部肿胀度的测量示意图

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者在拔牙术后疼痛情况及第3、7天的伤口情况，记录张口度，面部肿胀等。评价指标[4-5]：①手术时间。从翻瓣开始计时，至牙龈瓣缝合完成停止计时，或从分离牙龈开始计时，至咬合棉球止血停止计时，以min计时；②疼痛。采取视觉模拟比例尺十分法即VAS量表进行评价，其为一段10 cm长的直线，两端分别标有“无疼痛（0）”和最严重的疼痛（10），受试者根据自己感受的疼痛程度，在直线上选择某一点作为最疼痛的点，其数值为最疼痛的数值；③面部肿胀度。术前测量从一侧耳垂下经颏部到对侧耳垂下距离，以mm计量，术后第3天复诊再次测量，两次之差为面部肿胀度，同理，术后第7天再次测量，与术前测量之差为第7天面部肿胀度；④张口受限度。术前测量最大张口时上下中切牙之间的垂直距离，以mm计量，术后第3天复诊时再次测量，两次之差为张口受限度，同理，术后第7天再次测量，与术前测量之差为第7天张口受限度。由两名医生分别进行评价操作，结果取均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拔牙时间与疼痛值比较

两组患者拔牙时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05），疼痛值相比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者拔牙时间与疼痛值比较（±s）

表1 两组患者拔牙时间与疼痛值比较（±s）

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2.2 两组拔牙前、后张口度与面部肿胀度比较

两组第7天张口受限度、面部肿胀度均低于第3天及拔牙前，差异有统计学意义（P＜0.05），术后第3天，两组张口受限度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第3天，两组面部肿胀度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第7天，两组相比面部肿胀度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组拔牙前、后张口度与面部肿胀度比较（±s，mm）

表2 两组拔牙前、后张口度与面部肿胀度比较（±s，mm）

注：与拔牙前相比，*P＜0.05；与第3天相比，#P＜0.05

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3 讨论

疼痛、出血、张口受限、面部肿胀、干槽症等是拔牙术后常出现的并发症，特别是下颌中低位阻生牙的拔除，更易出现，引起的原因主要有两大类，在拔牙过程中操作的粗糙及口腔内的继发感染。口腔是一个充满细菌的微生态环境，当口腔内存在伤口时易引起菌群失调，继发感染，为了有效防治拔牙术后并发症，一是采用微创的拔牙方式，避免了传统拔牙的缺点，对术区组织的严格保护，尽量使创伤最小化[6]，二是采用拔牙创口填塞抗感染材料。

常见的充填材料有碘仿纱条、胶原蛋白海绵、明胶海绵、丁香油明胶海绵、或是填入抗生素糊剂、甲硝唑、立止血等。李国威等[7]将拔牙创口的覆盖充填材料按用途可分为4类止血类、止痛类、上颌窦操作性穿孔修复类，最后为其它类。临床较为常用的有碘仿纱条，碘仿明胶海绵填塞拔牙创，主要用于防治出血、感染、干槽症，罗剑等[8]将碘仿填塞拔牙创口可降低术后出血、肿痛、干槽症等并发症的发生。碘仿为三碘甲烷，有机碘化合物，难溶于水，稳定性较差，置入拔牙创中与含有有机物、细菌氧化酶的组织液、血液、分泌物、脓液等接触后，缓慢地分解出游离碘，其作用是利用氢基的还原性抽取或夺取细菌体外的衣蛋白，使细菌皮层丢失，或者细菌外膜和皮层受到还原型卤素的直接攻击，造成菌体再水合及结构崩解[9]，呈现抑菌杀菌作用，杀菌作用非特异性，碘仿为粉末状，干燥粉末能吸收渗出液，保持创面干燥，且它对组织刺激小，具有促进肉芽组织新生和伤口愈合等作用[10-11]。盐酸米诺环素软膏（盐酸米诺环素）是四环素类抗生素，常用于牙周病的治疗，对牙周治疗取得良好的效果，特别是延缓牙槽骨的吸收，保护牙槽骨，近年也开始用于拔牙创的填塞，主要用于干槽症及止血的研究。它是一种可吸收型的软膏状缓释剂，主要成分为盐酸二甲胺四环素，在四环素类中杀菌能力最强，在组织中几乎全部被吸收，是局部缓释广谱高效四环素，对多数病原菌有明显的抗菌作用，相对于碘仿，杀菌作用具有特异性，有更强的抑菌杀菌能力，对口腔内的葡萄球菌、链球菌有明显的疗效，它遇水变硬形成膜状，可缓慢释放其有效成分，持续1周内保持较高的药物浓度[12]。明胶海绵主要是猪皮的胶原蛋白，纤维多孔，使它具有良好的组织兼容性及可吸收性[13]，能够吸收自重50多倍的血液，促进血小板的聚集，同时填塞伤口，形成一个固定血凝块的栓塞[14]，从而达到快速止血，防止再出血的作用。

本研究结果显示，在拔牙术后第3天张口受限、面部肿胀程度相比，试验组与对照组差异无统计学意义，提示从短期疗效来看，盐酸米诺环素软膏并不比碘仿有优越性，从药理作用上来说，盐酸米诺环素软膏是缓控释剂，能在1周内保持较高药物浓度，碘仿的消炎作用仅持续1～3 d，短期内两者差异无统计学意义，但在拔牙术后第7天，两者的面部肿胀度疗效相近，而张口受限度相比结果出现偏差，差异有统计学意义。拔牙术后颊面部肿胀多发生在术后24 h之内，主要是拔牙创口渗出液引起，也可继发感染引起，一般3～5 d内可逐渐消退，此时面部肿胀反应都在两者的药理作用之内，疗效相近，张口受限则考虑拔牙后局部伤口患者组织血管炎症肿胀，神经功能紊乱，开颌肌肉群痉挛，一般需要2周左右或更长时间来恢复，这时盐酸米诺环素软膏的持续高浓度药效则体现出来，盐酸米诺环素软膏长达1周的药效，能更好、更稳定的发挥消炎止痛作用，提示拔牙后并发症较多出现在碘仿明胶海绵组，据报道，盐酸米诺环素软膏还能明显抑制牙周组织中胶原酶的活性水平，从而减轻胶原酶对牙槽骨的破坏[15]。而且它对成熟的破骨细胞有诱导凋亡的作用，破骨细胞生成受到抑制，从面促进骨组织的形成[16]。这也减轻了拔牙创口牙槽骨的吸收，有利于牙槽骨的恢复。研究中盐酸米诺环素软膏的止痛作用也优于碘仿（P＜0.05），故拔牙创口填塞盐酸米诺环素软膏明胶海绵比碘仿明胶海绵对术后并发症发生更少，术后反应更为舒适。

综上所述，下颌中低位阻生牙拔除术后拔牙创的两种填塞物都有利于拔牙创恢复，但盐酸米诺环素软膏明胶海绵更有利于术后第7天患者张口受限的恢复，减轻患者疼痛，值得临床推广使用。