昆山地区家庭集中根除幽门螺杆菌及随访干预对根除效果及复发的影响观察〔1〕

王云峰，许家珂，蔡丽莉，顾庆，赵坚敏

(昆山市第二人民医院，江苏 昆山 215300)

幽门螺杆菌(Hp)感染是我国重要的卫生健康问题，与国人的生活饮食方式及认知水平等均有相关性。随着医疗科研水平的发展及近些年各个指南、共识的推出，Hp感染及根除已成为目前医学领域的研究热点之一。Hp感染有家族聚集的特点，这考虑主要与免疫遗传因素、家庭经济条件、居住环境、饮食、营养等因素有关。本研究分析了家庭集中治疗与个体随机治疗的差异，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以家庭为单位，2017年7月—2018年6月随机入组80 个家庭，入组条件为首发Hp阳性患者的家庭，家庭成员至少2 例，且生活在一起，总计316 例，Hp阳性162 例为家庭组；同时选择单个Hp阳性患者150 例为个人组。家庭组男64 例，女98 例，年龄(46.9±11.6) 岁；个人组男63 例，女87 例，年龄(47.3±10.8) 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

半个月内未服用质子泵抑制剂(PPI)，1 个月内未服用抗生素，13C呼气试验阳性，即诊断为幽门螺杆菌感染。

1.3 纳入和排除标准

纳入标准：男女不限，年龄18～70 岁；13C呼气试验阳性；无明显心、肝、肾、肺功能不全等疾病，无消瘦、黑便等报警症状。排除标准：阿莫西林、呋喃唑酮过敏者；严重肝、肾功能不全者；出现报警症状需要进一步处理者。

1.4 治疗方法

Hp的根除方案：雷贝拉唑(济川医药集团，批号H2006120，规格20 mg×7粒)20 mg+枸橼酸铋钾[丽珠医药集团股份有限公司，批号H210113，0.3 g(含铋110 mg)×40粒]220 mg+阿莫西林(浙江金华康恩贝生物制药公司，批号H330021381，规格0.25 g×24粒)1 000 mg+呋喃唑酮(云鹏制药有限公司，批号F200601，规格0.1 g×100 粒)100 mg，每天2次。雷贝拉唑、枸橼酸铋钾餐前30 min口服，阿莫西林、呋喃唑酮餐后30 min口服。疗程为2 周。家庭组同时予以电话随访干预指导，个人组不予以宣教及电话干预。家庭组干预内容：制作Hp宣传手册；每3天进行电话随访，询问患者身体现状、用药依从情况，答疑解惑，强调正确和坚持用药对根除效果的重要性[1]。

1.5 评估及随访指标

评估Hp根除率：根除后12 个月、18 个月两次复查Hp复感情况(若12 个月时复查再次阳性，18 个月时不再复查)和复感率(再次感染Hp患者例数/根除Hp成功例数×100%)。患者依从性评估：

根除结束后复诊时通过依从性量表(Morisky)问卷评测[2]。该量表包含4 个问题，“你是否有忘记服药的经历”“你是否有时不注意服药”“当你自觉症状改善时，是否曾停药”“当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药”。回答“是”计0分，“否”计1分。

1.6 统计学方法

2 结 果

两组Hp根除率比较，差异有统计学意义(χ2=8.489，P=0.004)；两组依从性评分比较，差异有统计学意义(t=14.561，P<0.001)(见表1)。随访12 个月和18 个月，家庭组复发率均低于个人组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表1 两组根除率及依从性评分比较

表2 两组复发率比较 例(%)

3 讨 论

我国是胃癌高发国家，男女胃癌发病率分别居所有肿瘤中的第2位和第5位，病死率分别居第3位和第2位[3]。而肠型胃癌(占胃癌极大多数)发生模式为正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌，此进展过程已获得公认[4]，其中萎缩性胃炎是癌变的关键步骤。研究表明，在Hp相关性胃炎中，约1/3的患者最终可发展为慢性萎缩性胃炎，是Hp阴性胃炎患者发病率的10 倍[5]。Hp阳性者胃蛋白酶Ⅰ(PGⅠ)及胃蛋白酶Ⅰ和胃蛋白酶Ⅱ的比值(PGR)水平均低于Hp阴性者，提示Hp感染与萎缩性胃炎有密切关系[6]。Hp可使活性氧过度积累，导致组织细胞的毒性损伤及再生障碍，促使胃炎症反应的持续存在和加剧[7]。同时Hp感染可诱导胃上皮细胞中的氧化DNA损伤以及激活多条致癌途径来促进肿瘤的发生[8]。所以Hp在癌变过程中起关键作用。Hp对于胃癌的高风险因素使Hp在近些年再次受到关注，《H.pylori胃炎京都共识》《多伦多的成人H.pylori感染治疗共识》《H.pylori感染处理的Maastricht-5共识》等相继发布，特别是将其定义为感染性疾病以及后续对于Hp的宣传和科普后，越来越多的人群自发或被动检测Hp。Hp通过口-口、粪-口途径传播，中国人的传统饮食习惯注定是Hp传播的温床，故在中国Hp感染有着明显的家族聚集性和因家族聚集性导致的反复复发性。《中国慢性胃炎共识意见(2017，上海)》中指出，Hp感染与地域、人口种族、经济等相关[9]。本研究的地点在昆山，为经济比较发达地区，旨在研究家庭集中根除与个体散发根除之间的区别，同时通过干预措施提高依从性，观察根除率及复发率的区别。

本文纳入的家庭组人群Hp感染者包括住院和门诊Hp感染者，以此衍生的家庭成员；个人组人群同样为住院和门诊Hp感染者，不纳入其家庭成员，不进行干预。两组均采用根除率较高的阿莫西林+呋喃唑酮方案。我国东南沿海地区阿莫西林的耐药率为0.1%[10]，呋喃唑酮的耐药率为1.7%[11]。本研究中，家庭组和个人组的根除率和依从性评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。随访12 个月和18 个月，两组复发率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。根除率差异的原因可能为，家庭组同时予以健康宣教及电话随访干预，患者可充分认识Hp，大多数患者经过自我调整解决服药后出现的不良反应。而个人组通过后期的随访调研发现，其服药不受约束，易出现漏服、错服等情况，出现不适反应时，患者会选择停服及减量服用，更有甚者缩短标准疗程。采用该方案的不良反应有口腔异味、头痛、腹泻、恶心等情况。个人组19 例根除失败患者中，有5 例服用1 周停药，8 例经常漏服，6 例因药物引起的不良反应停止服药。文献报道[12-13]中，发达国家根除Hp后年复发率为3.4%，发展中国家为8.7%，中国为7.4%。本研究中家庭组患者1年内复发率为1.3%，18 个月复发率为1.9%，较文献报道低。原因为集中家庭成员根除Hp后，患者再次暴露Hp环境中的概率较普通个体根除后的概率低。而个人组的复发率与文献报道相似，这是由于个人组患者家庭中没有分餐制，以及夫妻之间的密切接触，家庭成员会出现交叉感染。

因Hp感染呈明显的家族聚集性，通过以家庭为单位进行根除，同时辅以健康宣教和随访干预，可以提高患者的依从性，从而提高Hp的根除率。同时因以家庭为单位根除，减少了后期患者的Hp暴露概率，杜绝了家庭内部的交叉感染，故其后期复发率同样下降。