不同激光光凝方法对糖尿病性视网膜病变全视网膜光凝术后黄斑水肿影响的临床疗效分析

张加荣

江苏省扬中市人民医院（扬州大学医学院附属医院）眼科，江苏 镇江 212200

近年来，糖尿病的发病率逐年增高，糖尿病的视网膜并发症也逐年增加，我国是人口大国，也是糖尿病性视网膜病变（DR）患病人数最多的国家[1]。糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病微血管并发症之一,常发生在病程5年以上的糖尿病患者中，严重影响患者视力，引起患者视功能的损伤，且为终身疾病，视网膜激光光凝是视网膜激光光凝是目前临床上治疗糖尿病性视网膜病变的最主要方法之一，也是首选方法[2]，但激光治疗的过程中会加重黄斑水肿的发展，为了降低视网膜激光光凝对黄斑水肿的影响，减少患者视力损伤，寻找更好的全视网膜激光光凝方法，该研究选取了2017年1月—2020年6月在该院进行全视网膜激光光凝的患者50例（50眼），分为两组，观察组拟在第一次行视网膜激光光凝时予以同时行黄斑颞侧视网膜两排激光光凝，对照组予以常规方法激光光凝。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院进行眼底荧光血管造影（FFA）及光学相干断层扫描（OCT）检查、全视网膜激光光凝（PRP）治疗志愿参加研究的糖尿病性视网膜病变患者50例（50只眼，随机选取一眼观察），随机平均分为两组，观察组和对照组，该项研究获得医院伦理委员会批准，所有接受检查、治疗患者者均为自愿受试者且均签署知情同意书。纳入标准：①55～70周岁；②根据《老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版)》诊断为2型糖尿病；③既往未接受过视网膜激光光凝和眼部手术治疗；④眼底荧光血管造影检查确诊糖尿病视网膜病变（Ⅲ期及Ⅳ期）[3]无黄斑区缺血及硬性渗出，无或轻中度黄斑水肿；⑤空腹血糖≤9 mmol/L，糖基化血红蛋白≤7.0 mmol/L；⑥血压90～140/60～90 mmHg；⑦肝功能、肾功能、血脂正常；⑧术前OCT检查提示黄斑区视网膜厚度200～450 μm；⑨晶状体混浊程度不影响视网膜激光光凝及眼底检查。排除标准：①检查或激光治疗不配合者；②拍摄图片不清晰者；③晶体混浊或玻璃体积血影响视网膜激光光凝；④合并肝肾功能不全者；⑤除糖尿病性视网膜病变及代谢性或老年性白内障患有其他眼部疾病患者；⑥随访失访者；⑦血糖、血压控制不佳者。观察组（63.68±3.86）周岁，对照组（64.24±3.46）周岁，激光术前黄斑区视网膜厚度（μm）：观察组（302.16±51.01），对照组（294.76±30.22）。两组患者上述基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检查方法

该研究采用拓普康TRC-50DX眼底血管造影仪，海德堡光学相干断层扫描仪（optical conherence tomography，OCT）、对志愿参加研究的50例（50只眼）糖尿病性视网膜病变患者进行检查。视网膜激光治疗前常规查裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯显微镜、非接触眼压检查、散瞳后间接眼底镜检查、眼底照相、眼底荧光血管造影、OCT检查、空腹血糖、糖基化血红蛋白、肝肾功能、血脂、血压，激光术后1月及6月复查裸眼视力、最佳矫正视力、眼底荧光血管造影及OCT检查。所有检查均由同一检查者操作。

1.3 激光治疗方法

采用法国光太532眼底激光仪进行全视网膜激光光凝治疗。术前复方托吡卡胺（美多丽）滴眼液充分散瞳后,盐酸奥布卡因滴眼液滴眼行表面麻醉。光凝范围为视盘上、下、鼻侧各1.5 PD以及颞侧上下血管弓外，黄斑中心凹2 PD外的视网膜区域。激光参数:靠近后极部光斑直径为100～200 μm,周边部光斑直径为200～300 μm,曝光时间0.1～0.2 s,功率100～300 mW;光斑为3级光斑;光斑间距约1个光斑直径。每次光凝1个象限,光斑数量约400个，1次/周，分4次完成[4-5]。视网膜激光光凝治疗由同一人操作，观察组采用第一次激光光凝时同时实施黄斑中心凹颞侧2 PD处视网膜作纵行两排激光光凝，上下方边界为与颞上、颞下分支静脉交叉处外延0.5 PD顺序为：下方（同时黄斑颞侧两排激光光凝）-鼻侧-上方-颞侧（图1），对照组采用常规激光光凝方法，顺序为：下方-鼻侧-上方-颞侧（图2）。

图1 观察组视网膜激光光凝方法示意图

图2 对照组视网膜激光光凝方法示意图

1.4 黄斑区视网膜厚度测量

①OCT检查及数据测量均由同一操作者在相同条件下进行，于暗室内、小瞳孔坐位检查。应用海德堡OCT检查，光源波长870 nm，扫描范围：采用内固视黄斑注视点，快速黄斑区水平、垂直扫描、多层扫描，扫描线的长度为6.00 mm。扫描方式：第二次及第三次采用FL跟随检查。②黄斑分区：以中心凹为圆心的3个直径分别为1.00、3.00、6.00 mm的圆，将黄斑区分为黄斑中心凹（Fovea）、旁中心内圈（Inner）及旁中心外圈（outer）3个区域[6]（图3）。通过自带软件获取黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）（图4），对比观察两组黄斑中心凹视网膜厚度变化情况。

图3 黄斑区视网膜分区示意图

图4 软件自带黄斑区视网膜厚度示意图

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黄斑区OCT图像

所有受检查者OCT图像清晰。

2.2 两组黄斑区视网膜厚度比较

两组不同激光治疗方法对视网膜厚度的影响，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同时间测量的黄斑区视网膜厚度差异有统计学意义（t=12.058，P＜0.05）。测试时间与组别存在交互作用（t=19.950，P＜0.05）。观察组：激光术前与术后1个月CMT比较差异无统计学意义（P=0.852，P＞0.05），激光术后1个月与术后6个月CMT比较差异无统计学意义（P=0.997），激光术前与术后6个月CMT比较差异无统计学意义（P＞0.05），对照组：激光前与激光术后1个月CMT比较，差异有统计学意义（P＜0.05），激光前与激光术后6个月CMT比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对照激光术后1个月与激光术后6个月CMT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。激光治疗前观察组和对照组相近，差异无统计学意义（t=0.624，P＞0.05），激光术后1个月观察组和对照组CMT比较，差异有统计学意义（t=-3.278，P＜0.05）。激光术后6个月观察组和对照组CMT比较，差异有统计学意义（t=-5.154，P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者黄斑区视网膜厚度（CMT）对比[（，μm]

表1 两组患者黄斑区视网膜厚度（CMT）对比[（，μm]

组别研究组（n=25）对照组（n=25）t值P值CMT术前 术后1个月 术后6个月302.16±51.01 294.76±30.22 0.624 0.536 293.04±45.04 363.48±97.54-3.278 0.002 290.96±40.99 385.88±82.46-5.154＜0.001

2.3 时间点和组别间的交互作用图

图5（分组中1表示观察组，2表示对照组；时点中1表示激光前，2表示激光术后1个月，3表示激光术后6个月）。图6（时点中1表示激光前，2表示激光术后1个月，3表示激光术后6个月；分组中1表示观察组，2表示对照组）。

图5 两组研究对象的CMT变化图

图6 不同时点的CMT变化图

3 讨论

2014年《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》中提出糖尿病性视网膜病变的流行病学调查结果：发展中国家较发达国家患病率低[7]。一项Meta分析结果显示糖尿病视网膜病变患病率34.6%，其中增生型DR为6.96%，糖尿病性黄斑水肿为6.81%，威胁视力的DR为10.2%。来自我国的研究显示，中国大陆糖尿病人群DR患病率为23%，其中NPDR为19.1%，PDR为2.8%，农村高于城市，北方高于南方和东部。糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病的后果，由于糖尿病引起视网膜毛细血管壁损伤，视网膜血流速度减慢及视网膜灌注量降低，加之血液呈高凝状态，易造成血栓和血淤，甚至血管破裂，与患者血糖水平、血压及血脂水平、病程长短均有关[8-10]。多项研究表面，血管内皮血管内皮生长因子（VEGF）水平与糖尿病性视网膜病变病情关系密切，糖尿病性视网膜病变越重，VEGF水平越高。糖尿病患者眼内处于高糖状态时，血流动力学改变和炎症反应，使VEGF浓度增高，VEGF通过增加紧密连接蛋白的磷酸化使视网膜毛细血管的通透性增加，容易出现黄斑水肿及新生血管[11]。糖尿病性视网膜病变治疗方法较多，主要包括玻璃体切割手术、玻璃体腔注射药物、视网膜激光光凝等，但视网膜激光光凝仍是糖尿病视网膜病变的主要治疗方法[12-13]，视网膜激光光凝原理是利用激光的热效应,使蛋白质变性,组织凝固、破坏并结痂，降低组织耗氧,改善视网膜缺血缺氧状态[14-15]，但全视网膜激光光凝可使眼局部组织升温，破坏血-视网膜屏障，引起黄斑水肿[16-17]，损伤视网膜的神经节细胞轴突导致视力下降，损伤视功能[18]。该研究结果显示，研究组全视网膜激光光凝术后视网膜厚度较术前无明显增加，对照组全视网膜激光光凝术后黄斑区视网膜厚度较术前增加。提示先行黄斑颞侧视网膜两排激光光凝可以有效降低视网膜激光光凝术后黄斑区视网膜水肿加重。原因分析：视网膜激光光凝导致黄斑水肿加重的机制目前并不十分清晰，但视网膜激光光凝后视网膜的炎症反应以及VEGF因子水平上升可以加重黄斑水肿已获得多数学者的认可，该研究先行黄斑中心凹颞侧视网膜两排激光光凝后相当于在黄斑中心凹颞侧视网膜形成一个拦坝，最后一次视网膜激光光凝时血-视网膜屏障破坏及血流动力学改变时引起的网膜见下液的流动得到拦坝拦截部分，致使黄斑水肿增长幅度降低，上方、鼻侧及下方的网膜激光光凝时可能与本身的视网膜网膜颞上、颞下分支大的动静脉及视盘进行拦截有关，从而降低了视网膜激光光凝术后的黄斑水肿的增加。

综上所述，糖尿病性视网膜病变在行全视网膜激光光凝治疗时，第一次激光光凝时同时实施黄斑中心凹颞侧2 PD处视网膜作纵行两排激光光凝可以减轻激光光凝术后黄斑水肿的加重，提高激光光凝临床治疗效果。当然该研究仍有一定的局限性，研究样本数量有限，观察时间较短，该研究的最长时间为激光光凝术后6个月，所以需更大的样本数量及更长的观察周期来进一步证实，同时未进一步研究上方、下方及鼻侧激光光凝时对黄斑区视网膜水肿的影响。