改良VAN量表对大脑半球大面积梗死的筛查价值研究

缪家立，舒永伟，郭怡菁，2，黄健康

大脑半球大面积梗死（large hemispheric infarction，LHI）是由于颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞导致的脑梗死，属于最严重的幕上梗死类型之一［1］。据相关数据显示，LHI患者例数占急性脑梗死患者总数的10%～15%，死亡率高且预后较差［2］，因此尽早识别LHI有助于监测患者病情变化、及时采取有效的治疗措施，进而改善患者预后。但目前基层医院多不具备影像学检查设备，故使用卒中严重程度评估工具判断患者是否存在LHI及是否有血管内治疗的可能对将患者及时转运至专科医院具有重要意义［3-4］。目前，临床主要采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、辛辛那提院前卒中严重程度评估量表（Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale，CPSSS）、三项内容卒中量表（3-Item Stroke Scale，3I-SS）等评估脑梗死严重程度，但上述量表条目较多或测评名称无提示性，在临床实际操作中较为复杂［5-6］。既往研究表明，VAN量表筛查急性大动脉闭塞性脑梗死的灵敏度及特异度均优于NIHSS评分，且方便临床使用［7］。但在实际临床工作中发现，部分VAN量表阳性患者颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示多发散在梗死灶或分水岭梗死。考虑多数LHI患者存在明显肢体偏瘫，故笔者所在医院对VAN量表进行改良，将肢体偏瘫的基础条件设置为有肢体偏瘫且肌力＜2级，并探讨改良VAN量表对LHI的筛查价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年2月至2020年8月在南京市溧水区人民医院就诊的300例急性脑梗死患者作为研究对象，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中的急性脑梗死诊断标准［8］，且经颅脑MRI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影（CT angiography，CTA）检查确诊。其中男性158例，女性142例；平均年龄（64.4±12.9）岁。排除标准：发病至就诊时间＞12 h；拒绝或无法配合完成颅脑MRI、CTA或MRA检查者。本研究经南京市溧水区人民医院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 改良VAN量表 VAN量表阳性判定标准：符合急性脑梗死诊断标准，且在单侧肢体偏瘫的基础上有视野缺损、失语及偏侧忽视中任意1项［7］。改良VAN量表阳性判定标准：符合急性脑梗死诊断标准，有肢体偏瘫且肌力＜2级，在此基础上有视野缺损、失语及偏侧忽视中任意1项。本组患者中改良VAN量表阳性47例，改良VAN量表阴性253例。

1.3 方法 （1）以患者CTA检查结果或颅脑MRI复查结果为LHI的诊断“金标准”，在急性脑梗死患者中，分析改良VAN量表对LHI的筛查价值。LHI定义为大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/后动脉供血区梗死［9］。本组患者LHI 39例，其中3例患者因病情严重未行颅脑CTA检查，后期复查颅脑MRI时诊断为LHI；1例71岁女性LHI患者因突发言语不能并伴左侧肢体瘫痪而入院，患侧肢体肌力1级，其颅脑MRI及MRA检查显示右侧大脑中动脉梗死，见图1。（2）收集所有患者一般资料，包括性别、年龄、合并症（包括高血压、糖尿病及心房颤动）发生情况及入院时NIHSS评分。（3）记录所有患者预后情况，主要包括出院时改良Rankin量表（modified Rankin Scale，MRS）评分及入院后3个月内死亡情况。

图1 1例71岁女性LHI患者颅脑MRI及MRA检查结果Figure 1 MRI and MRA findings of a 71-year-old female patient with LHI

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例或n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改良VAN量表对LHI的筛查价值 在急性脑梗死患者中，改良VAN量表筛查LHI的灵敏度为90%，特异度为95%，阳性预测值为74%，阴性预测值为98%，正确率为95%，见表1。

表1 改良VAN量表对LHI的筛查价值（例）Table 1 Screening value for LHI with modified VAN Scale

2.2 改良VAN量表阳性、阴性患者一般资料比较 改良VAN量表阳性、阴性患者男性占比、年龄及高血压、糖尿病、心房颤动发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；改良VAN量表阳性患者入院时NIHSS评分高于改良VAN量表阴性患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 改良VAN量表阳性、阴性患者一般资料比较Table 2 Comparison of general information in patients with positive and negative modified VAN Scale

2.3 改良VAN量表阳性、阴性患者预后比较 改良VAN量表阳性患者出院时MRS评分及入院后3个月内死亡率高于改良VAN量表阴性患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 改良VAN量表阳性、阴性患者预后比较Table 3 Comparison of prognosis in patients with positive and negative modified VAN Scale

3 讨论

近年随着医疗水平提高，急性脑梗死治疗方法有了较大进步，目前临床主要采用时间窗内溶栓治疗及机械取栓治疗急性脑梗死。DAWN研究［10］及DEFUSE3研究［11］表明，对于部分符合影像学指征的急性大动脉闭塞性脑梗死患者，取栓时间窗可以延长至发病后6～24 h。LHI患者的主要临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语等［12-13］，其发病早期即存在神经功能缺损及意识障碍进行性加重，并可迅速出现脑疝，其中50%的患者可能发展成恶性大脑中动脉综合征［11-12］，若未及时行去骨瓣减压术治疗则患者病死率高达60.9%～78.0%［13-14］。因此，早期识别并有效干预LHI对改善患者预后具有重要意义。

近年虽然人们对急性脑梗死的认识增多，但仍有相当一部分患者由于各种原因而错过溶栓治疗时间窗；即使采用溶栓治疗，患者血管再通后也会存在梗死组织不能逆转或缺血再灌注损伤，进而导致患者预后不良。急性脑梗死患者一旦发生脑疝则药物治疗效果较差，常需要尽早进行去骨瓣减压术以拯救患者生命［15-17］。近年国外研究表明，使用格列本脲治疗的大面积脑梗死患者恶性水肿发生率明显降低，中线偏移幅度更小，因脑水肿死亡的患者例数减少，但该类患者均在发病后10 h内使用格列本脲治疗，可见早期干预大面积脑梗死非常重要［18］。

脑梗死患者一侧肢体偏瘫提示中央前回或皮质脊髓束受损，语言障碍提示优势半球额颞叶功能受损，视野缺损提示枕叶或颞叶功能受损，凝视中枢在颞叶或脑干，因此严重的肢体偏瘫合并失语、视野缺损或视觉忽视中的任何一项均提示患者存在较大面积的脑功能受损。HEINSIUS等［13］研究结果显示，VAN量表预测大动脉闭塞性脑梗死的灵敏度为100%，特异度为90%，提示临床可采用VAN量表早期识别LHI，进而利于临床医生制定治疗决策，但考虑到绝大多数LHI患者存在明显的肢体偏瘫，故笔者所在医院将VAN量表进行了改良。LHI与急性大动脉闭塞性前循环梗死密切相关，虽然少部分急性大动脉闭塞性前循环梗死患者由于侧支循环代偿作用而未形成大面积脑梗死，但两种疾病的患者还是有很大比例的重叠。本研究结果显示，在急性脑梗死患者中，改良VAN量表筛查LHI的灵敏度为90%，特异度为95%，阳性预测值为74%，阴性预测值为98%，正确率为95%。改良VAN量表阳性患者入院时NIHSS评分、出院时MRS评分及入院后3个月内死亡率均高于改良VAN量表阴性患者，且改良VAN量表简单实用，故可能作为早期筛查LHI的工具。

综上所述，在急性脑梗死患者中，改良VAN量表筛查LHI的灵敏度为90%，特异度为95%，正确率为95%；且改良VAN量表阳性的急性脑梗死患者病情严重、预后较差。因此，对于改良VAN量表阳性的急性脑梗死患者，神经科医师应积极完善相关检查以明确诊断。但本研究为单中心研究，且样本量较小，所得结论仍有待多中心、大样本量研究进一步证实。

作者贡献：黄健康进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果分析与解释，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；缪家立、舒永伟、郭怡菁进行数据收集、整理、分析；缪家立撰写及修订论文。

本文无利益冲突。