骨钩结合顶棒经主钉切口微创治疗老年性难复性股骨粗隆间骨折的临床效果研究

宋国昱 丁文峰 易文强

摘要：目的 骨钩结合顶棒经主钉切口微创治疗难复性粗隆间骨折的临床效果。 方法2017年6月～2020 年10月，对 68例股骨粗隆间骨折应用髓内针内固定术中无法闭合复位的患者，采用经过置入主钉切口使用骨钩结合顶棒进行经皮微创复位，再使用髓内钉进行固定治疗。结果  手术时间 35～95分钟;平均为55分钟;术中出血量为50ml-400ml;平均出血220ml。术后复查DR提示复位良好。随访时间为8-20月，平均10.8月，骨折均达到骨性愈合标准。根据髋关节Hsrris评分标准，优 55例，良 8例，可 5例。结论  对于复杂难复性粗隆间骨折，使用骨钩结合顶棒等常用骨科器械，通过一定技巧，能够在不额外增加切口下达到理想闭合复位效果，具有创伤小，恢复快，感染率低等优点，值得临床推广应用。

关键词： 难复性股骨粗隆间骨折 微创  闭合复位 骨钩

【中图分类号】R521  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）09-171-01

粗隆间骨折被称为人生中的最后一次骨折，因其多发生在合并有多种内科疾病的老龄化人群中。若不能得到及时有效的治疗，长期卧床引起的压疮、下肢深静脉血栓及坠积性肺炎等并发症严重威胁患者生命安全。若在身体条件允许情况下，手术治疗，极大程度的增加患者恢复的几率。目前认为，采用防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）内固定治疗的效果较为肯定 [1-3] 。结合骨科牵引床闭合复位，置入髓内钉治疗，具有创伤小，手术时间短，恢复快等优点。在临床广泛应用。但有部分病例，通过闭合牵引难以复位，甚至有移位加重情况。针对这种情况，对于难复性骨折需要术前理解其骨折移位机制、术中采用正确辅助复位方法，避免切开复位 [4] 。笔者从2017年6月-2020 年10月，使用骨钩联合顶棒，利用置入髓内钉的主钉的切口，進行微创复位治疗68例难复性粗隆间骨折，取得满意疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料  选取2017年6 月～2020 年10月重庆市垫江县人民医院收治的经过手术治疗的难复性股骨粗隆间骨折患者68例。其中男性 38 例，女性 30例。年龄65岁-97岁，平均年龄78岁。致伤原因：摔伤62例，车祸伤6例。患者均为老年患者，合并不同程度的骨质疏松及内科疾病，合并心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、脑血管疾病及褥疮患者56例，同时存在两种及两种以上疾病为26例。骨折AO分型：31-A1型9例，31-A2型53例。31-A2型6例。

1.2 纳入及排除标准   纳入标准：①受伤到入院治疗时间不超过7d ;②年龄 ﹥65岁 ;③经过DR及CT证实为股骨粗隆间骨折;④骨科牵引床无法闭合牵引复位;⑤术前能够独立行走;⑥单纯粗隆间骨折，未合并颅脑、胸腹部其它外伤。排除标准 ：①伤后至入院治疗时间超过7d ;② 合并股骨颈骨折及粗隆下骨折;③ 多发损伤;④术前无法正常独立行走;⑤病理性骨折;⑤术前严重精神障碍，无法进行有效沟通、配合治疗患者。

1.3 手术方法  积极调控患者身体状态直到能够耐受手术，采用采用持硬膜外麻醉或全麻。取患者仰卧位，身体向健侧倾斜，身体轴线与患肢呈10°-15°夹角;健侧患肢进行屈髋屈膝半结石位;患侧下肢牵引床牵引复位，患肢远端呈内收、内旋位;C臂透视正侧位后，发现仍然存在短缩、髋内翻及旋转移位;则准备进行辅助复位。自股骨大转子定点向近端做切口约3-4cm，分离组织，分离臀中肌，扪及大转子定点，通过主钉切口，大血管钳通过股骨颈前方分离通道，使用骨钩平进入达到股骨小粗隆位置，翻转90度，经过C臂透视，骨钩钩住骨折近端，根据骨折近端原始移位方向进行复位，若骨折近端侧位透视向前移位，则向下压骨折近端，骨剥在骨折远端向上抬远端;若骨折远端向后移位，则向相反方向复位，经过C臂下透视，正侧位移位得到纠正后，一枚克氏针进行临时固定;若存在旋转移位，则用一枚斯氏针打入股骨头内纠正旋转移位后，再打入一枚克氏针进行维持复位位置（（详见图1～4）。完成复位后，扪及大转子定点，从大转子顶端进针，插入导针直至髓腔，C臂机透视良好后扩髓，将PFNA主钉旋入适当位置。导针钻入股骨颈打入导针，透视位置良好，长短合适，根据深度选择适合的螺旋刀片植入，解锁，加压，锁定螺旋刀片。将远端锁钉首尾锁紧，拧紧主钉尾帽，彻底冲洗伤口，缝合。

1.4术后处理   术后进行常规预防感染、预防下肢静脉血栓处理;密切观察引流情况，

若昼夜引流量小于50ml;拔出引流管;术后常规抗骨质疏松进行治疗;积极控制内科疾病;注意保持伤口清洁干燥;术后定期复查，根据复查骨折愈合情况结果知指导患者进行康复训练。

2 结果

本组患者手术时间 35～85 分钟，平均55 分钟;术中出血量为50ml-400ml;平均出血220ml。术后复查DR提示复位良好。随访时间为8-20月，平均9.8月，骨折均达到骨性愈合标准。随访时间为8-20个月，平均10.8月;全部病例无感染;5例出现轻度髋内翻， 1例全麻患者术后出现精神谵妄，经过治疗后好转;2例患者发生下肢深静脉血栓经过抗凝治疗治疗后好转。末次随访按应用Harris 髋关节功能评分量表评估患者髋关节功能，总分为 100 分 ， 其中 0～59 分为差 ， 60～79 分为可 ， 80～94 分为良 ， 95～100 分为优[5]。优良率 =（ 优 + 良 ）/ 总例数 ×100%。优 55例，良 8例，可 5例，优良率 92.6%

3 讨论

针对于老年粘性难复性粗隆间骨折，大多数粉碎严重，多为不稳定性骨折，有大粗隆分离，外侧壁薄弱，内侧缺乏支撑等情况。根据生物力学研究表明，髓外固定不如髓内固定稳定，髓内固定稳定性强的原因主要是因为其力臂内移缩短，同时拉力螺钉会产生加压骨折端、促进骨折愈合，提高临床效果 [6]。故大多采用髓内固定，结合骨科牵引床进行闭合复位，具有时间短、出血少，恢复快等优点而被临床广泛使用。虽然大多数粗隆间骨折通过内旋、内收等方法均能获得良好的复位，但仍有 11% ～ 17% 的患者无法达到满意的对位、对线[7-9]。若采用切开复位，势必造成手术时间延长、术中出血量增多，术后切口感染概率增大，并且给围手术期的处理增加了困难，从而大大提高了住院费用，给患者带来更大的痛苦 [10]。针对于此情况。笔者使用临床上常用的骨钩、顶棒及克氏针等工具，利用置入髓内钉等原有切口，进行闭合复位难复性粗隆间骨折，为临床治疗提供参考。

大多粗隆间骨折通过闭合复位能够复位，是由于其原理是通过牵引后拉紧髋部肌肉及韧带，通过肌肉韧带或骨折线特点导致骨折远端能够控制近端，从而达到复位。而难复性粗隆间骨折，当大小粗隆发生骨折，分离移位，则起不到复位作用;或者大小粗隆位于骨折近端，则越牵引，不但起不到复位左右，骨折移位反而加重;这种情况多发生在A2型骨折当中，

此外，当骨折断端在矢状面或冠状面形成较大斜面时，可实现远端控制近端。但是当矢状面为内上延伸至外下后，即反转子间骨折，A3.1型骨折;在冠状面移位形成前上到后下骨折线时，远端无法控制近端，故难以复位。

由于难复性粗隆间骨折导致的并发症日益增多，许多学者开始关注难复性粗隆间骨折的诊治。纪方等[11]将难复性股骨粗隆间骨折分为矢状位、冠状位、矢状位合并冠状位、与小粗隆相关、与外侧壁相关的五类难复性股骨粗隆间骨折。本组研究，根据骨折移位方向不同，采取不同的复位方法，牵引后正位分离旋转移位患者，骨折近端向内上方移位患者，侧方无移位患者。在C型臂透视下从主钉切口经骨折前方插入骨钩，钩住骨折近端，向外下方牵拉，同时必要时可助手经皮使用顶棒对抗抵住骨折远端，透视复位后，经皮克氏针临时固定维持复位位置。牵引后正位近端旋转移位，侧位近端向前、远端向后移位;复位需复位时需牵引状态下用顶棒从主钉切口经过骨折近端前方下压，骨剥从头颈钉切口在远折端向上顶，实现侧位复位后，前后位由于肌肉牵拉，骨折近端仍旋前，骨钩进入骨折间隙旋后下压纠正旋前畸形后，大点状复位钳钳夹纠正后方分离后逐渐牵引纠正内翻移位，完成复位后，2-3克氏针紧贴前方骨皮质进行临时固定维持复位，注意避开主钉及头颈钉进针通道。后常规进行置钉操作即可完成手上。需要注意的是，进行髋部尤其是内侧闭合复位时，一定要轻容操作，C臂准确定位于复位骨折块，避免损伤髋部周围神经血管，保证手术安全。

综上所述，对于难复性粗隆间骨折研究不断深入，大多数病例是能够通过一定复位技巧借助常用的骨科器械进行闭合复位的。通过分析术前CT骨折线特点，研究骨折移位情况，针对不同移位特点，使用常用骨科器械，利用原有手术切口进行闭合复位，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，值得临床推广。

参考文献：

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