应用超声SMI观察颈动脉斑块新生血管与气虚证的关系

王 宁 韩 树 张 靖 侯晓莹 刘晓庆 何玉瑶 赵 赫 董云芳 韦 娜 钟利群

1北京中医药大学东直门医院超声科，北京 100700

2北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700

颈动脉斑块内新生血管是促进斑块进展、诱发斑块破裂、导致缺血性脑卒中发生的危险因素，及早发现新生血管并予以干预可作为缺血性脑卒中一级预防的重要手段[1]。超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）是一种简便、安全的新型超声技术，能够对斑块内新生血管情况进行初步评估，有利于临床早期干预，减少脑血管事件发生。中医药在颈动脉斑块的治疗上具有独特优势。中医理论认为，气能行血，气能行津，气对于血液和津液的运行有重要的推动作用，痰、瘀的形成通常与气虚关系密切[2]。而新生血管本质上又属于痰瘀互结于脉道的病理产物，故而认为气虚可能对新生血管的形成存在影响。同时，临床工作中也发现颈动脉斑块患者常有气虚的表现，以益气活血法对易损斑块进行干预可获得良好的疗效[3]。因此气虚失运可能是斑块内新生血管形成的关键病机，为了进一步验证和揭示新生血管形成的中医病机，为新生血管的中医药治疗提供指导，本研究采用SMI技术观察颈动脉斑块，对斑块内新生血管与中医气虚证的关系进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年8月至2021年2月就诊于北京中医药大学东直门医院的颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）斑块患者的临床资料。诊断标准：CAS斑块诊断标准参照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》[4]，将颈动脉内-中膜厚度（intimal medial thickness，IMT）1.0 ~1.4 mm定义为内-中膜增厚，局限性IMT≥1.5 mm定义为斑块。纳入标准：（1）常规颈动脉超声提示至少一侧颈动脉有粥样硬化斑块形成；（2）低回声或混合回声斑块；（3）斑块厚度≥1.5 mm；（4）年龄18~85岁。排除标准：（1）脑血管病急性期；（2）颈动脉夹层；（3）合并严重的心、肝、肾、血液系统等器质性疾病；（4）合并严重精神疾病；（5）其他不能配合或拒绝行SMI检查患者。根据诊断、纳入与排除标准，最终纳入38例患者，男性24例，女性14例，年龄38~82岁，平均（63.03±9.75）岁。

1.2 方法

38例患者行SMI检查微血流情况由经验丰富的超声科医师操作，嘱患者安静休息10 min后平卧位，头偏向检查侧的对侧，嘱患者平静呼吸，常规二维超声扫查双侧颈动脉，记录IMT、斑块的位置、长度、范围、较厚处的厚度、回声及是否存在血管狭窄等，然后选择扫及的双侧颈动脉中相对最厚的一个斑块行SMI检查。保持探头不动，启动SMI模式，适当调整深度及增益，在横切及纵切面多层面多角度观察斑块内有无点、线状增强回声及数量，持续观察至少30 s，并记录。

1.3 观察指标与判定标准

根据SMI检测分析CAS斑块内新生血管情况与气虚分级情况。SMI微血流分级情况分为4个等级[5]：0级，斑块内未见血流信号；1级，斑块内可见1处及以上点状血流信号；2级，斑块内可见点状及1~2处短线样血流信号；3级，斑块内可见多处线状血流信号，并贯穿或大部分贯穿斑块。1~3级为存在新生血管，0级为无新生血管。

中医证素判定标准及气虚分级标准，采用《证素辨证学》[6]中的方法进行证素的判别及气虚严重程度的确定。首先，参照《证素辨证学》列出的症状、体征条目并结合患者实际情况，制定《中医四诊信息调查表》，由一名中医专业人员按规范的方法采集临床资料并填写调查表，并由另一名专业人员进行重复调查，考核一致性，重测一致性良好。对于诊断不一致的病例，由课题组全员讨论研究，最终由质控组长判定。所有患者舌象和脉象的诊查由一名固定的高年资主任医师完成；将收集的每例患者症状、体征资料录入Excel表格，然后按照书中提示的证素及其权值分别对每一症状或体征进行加权求和，以确定各证素的总积分。通常以20作为通用阈值，单个证素的总积分达到或超过20时，即可诊断为这些证素（当积分为小数时，四舍五入取整数用于结果判定）。最后，根据“气虚”这一证素的总积分将其严重程度分为基本无病理变化、病变较轻、病变明显和病变严重四个等级，并以数字0~3表示，见表1。

1.4 统计学方法

应用SPSS25.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法，等级资料采用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 气虚证分级标准

2 结果

2.1 SMI微血流分级情况

0级占比50.00%（19/38）；1级占比39.47%（15/38）；2级占比7.89%（3/38），3级占比2.63%（1/38）。SMI微血流分级及气虚情况见图1。

图1 SMI微血流分级及气虚情况

2.2 不同新生血管情况的气虚分级比较

不同新生血管情况的气虚分级比较，差异有统计学意义（Z＝2.516，P＝0.012）。（表2）

表2 不同新生血管情况的气虚分级情况[n（%）]

2.3 不同新生血管情况的证素分布比较

有新生血管患者中，阳亢、痰、血瘀和脾证素所占比例高于无新生血管患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；有新生血管和无新生血管患者的湿、气滞、肝、肾、肺、心神证素所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 不同新生血管情况的证素分布比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着科学技术的进步，多种影像学方法如超声弹性成像、超声分子成像等被证实能够对斑块内的新生血管进行初步检测，超声检查价格低廉、安全、无创，更宜作为检查新生血管的手段，其中SMI具有操作简便安全、价格低廉、患者接受度高等优势，且对于新生血管的半定量评估结果与需要注射造影剂的超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）相一致[7-9]，因而被认为是新生血管初筛的一种有效手段，现已初步应用于临床。

CAS斑块内血管新生是由缺氧[10-11]、炎性细胞浸润[12]、氧化应激[13-14]等多种机制所引起的病理变化，能够加剧斑块内炎性反应，促进不稳定斑块形成[15]及斑块内出血[16]，从而容易导致一系列的心脑血管事件。因此早期发现并抑制血管新生对于心脑血管疾病的预防有重要意义。颈动脉内膜剥脱术后病理检查是诊断血管新生的“金标准”，但由于其具有创伤性，很难在临床上大范围应用。中医药在颈动脉斑块的治疗上具有独特优势，但其机制尚不明确，本研究利用SMI技术与中医证素结合，探索分析其机制的新方法。本研究从全身的气虚程度结合局部斑块内新生血管情况进行比较研究。

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）属于中医学“眩晕”“中风”“头痛”“胸痹”“痰证”“血瘀证”和“脉痹”等疾病的范畴，而对于斑块内的血管新生，中医认为其实质是一种“络脉亢生”，可从“络病学说”角度阐释其核心病机。从传统中医理论来看，按脉络的直径大小，可以分为脉、络、浮络和孙络等，通常按从大到小依次分布，逐渐深入到人体最微小的组织中，起循环和新陈代谢作用。其作用机制可以用气为血之帅，血为气之母来说明。如果宗气充足，则气血可以按脉道从大到小直接自始至终贯通。应用SMI观察到的动脉血管壁内侧斑块的新生血管，即观察血管局部微环境的动态变化，也就是“脉上生络”现象，脉和络的直线排列关系，变成了立体排列关系。

近年来，研究开始探讨“脉上生络”的发生机制。从局部环境，唐大晅等[17]认为AS斑块内血管生成是由于痰、瘀、毒邪长期互结于脉道，使络脉内环境稳态遭到破坏，络道恣行，增生无制，亢而为变，指出络脉虚气留滞是AS络道亢变产生的基础，瘀毒阻络是AS络道亢变产生的重要条件；张三印等[18]也认为当外感六淫、跌扑金伤、内伤七情、饥饱劳倦等各种原因引起络脉郁（瘀）滞，痰、湿、瘀、毒等病邪结聚时，便会引起这种病理性的络脉生成亢进，即新生血管形成。因此从本质上来讲，新生血管是痰瘀互结于脉道的病理产物。

从全身条件讲，宗气虚弱是络病之源[19]。《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”宗气是“人体之动气”，为诸气之统帅，周身血脉之纲领，心脉气血运行有赖于宗气的协助和推动作用。“宗气不下，脉中之血，凝而流止”，宗气虚弱则血液运行滞涩，停蓄为瘀，日久则损伤脉络形体，导致脉络瘀阻。这表明痰、瘀、毒等病邪结聚的根源在于与人体之宗气不足，心脉气血运行不畅。由此可见，气虚失运，痰瘀互结很可能是CAS斑块内新生血管形成的关键病机。

从“脉上生络”的病理危害讲，浮络、孙络的生成客观上可能产生两个结局，一个是斑块变大，堵塞管腔如颈动脉狭窄；另一个是侧支增生，如颅内动脉雾状增生形成的烟雾病。CAS斑块患者多为中老年，“虚”通常是这类人群的体质特点和基础证素。既可能因虚致瘀，致痰瘀阻滞络道，也可因外邪乘虚客于络脉，影响络中气血运行及津液疏布，使络道失于通畅，渗灌失常，痰浊瘀血阻络成滞，影响络脉正常的渗灌转输和整体协调的功能，终致络道增生无制，亢而为变。

本研究通过SMI技术，对有新生血管和无新生血管患者的气虚程度进行比较显示，不同新生血管患者的气虚程度分级比较，差异有统计学意义，表明气虚失运可能对于斑块内新生血管形成具有影响，在一定程度上验证了上述病机猜测，为中医药干预斑块内新生血管提供了理论支持和指导，SMI准确评估斑块新生血管，可成为中医“脉络亢生”的有效观察手段。

同时，本研究结果显示，有新生血管患者中，阳亢、痰、血瘀和脾证素所占比例高于无新生血管患者，差异有统计学意义，这进一步印证了新生血管的痰瘀致病病机。同时，脾为生痰之源，随着现代生活水平的提高，部分人喜食肥甘厚腻，或嗜好饮酒，损伤脾胃，引起湿热、痰浊内蕴，客于络脉，致络脉气血不畅，渗灌失常，形成络病。而阳亢对于新生血管形成的影响可能与阴阳失衡造成的斑块内环境紊乱有关。《素问·生气通天论》：“阴平阳秘，精神乃治”，在阴阳相互制约、相互消长的动态平衡中，人体各项生命活动得以正常运行。当脂质沉积、炎性反应、血流动力学异常等引起血管内皮损伤时，血管局部微环境遭到破坏，阴阳消长失衡，则导致斑块的产生。而这种失衡状态持续，阴阳过度转化，出现阳气偏盛，或阴不制阳，则血管及斑块内环境紊乱进一步加剧，引起微血管滋生，促进斑块向易损斑块进展[20]。因此调和阴阳是抑制新生血管、稳定斑块的重要法则。

本研究在一定程度上表明了气虚对于颈动脉斑块内新生血管形成的影响，SMI可拓展应用于中医研究“脉络亢生”，能够为临床上以益气活血法为基础对斑块内新生血管进行干预提供证据参考。但是，由于样本量和患者来源等较为局限，未来仍需进一步深入研究以更好地指导临床。